下腔静脉后输尿管病例分享

【病历摘要】

患者女性，61岁，主诉“反复右侧腰背部胀痛1年余，加重1个月”于2017年4月5日收入我院泌尿外科。患者1年余前无明显诱因下出现右侧腰背部酸胀不适，症状呈阵发性，不剧烈，能自行缓解，不伴发热、血尿、尿频、尿急、尿痛，不伴腹痛、恶心、呕吐，大便正常。1个月前腰痛症状加剧，于当地医院就诊，CT提示“右输尿管上段扩张”，遂行右侧输尿管镜检查，术中发现右输尿管上段迂曲，半硬质输尿管镜未能通过，术中右侧输尿管内留置D-J管。为进一步诊治来我院门诊，阅CT片考虑为下腔静脉后输尿管。门诊以“下腔静脉后输尿管”收入院。

婚姻史：25岁结婚，配偶及子女体健。月经史：患者14岁月经来潮，月经周期26~28天，每次月经持续约3~4天，末次月经2006-3-12。月经量中等，颜色正常，无血块，无痛经。生育史：怀孕1次，生育1女。既往史：否认心、脑、肾等慢性病史。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。正常预防接种。否认药物、食物和其他过敏史。否认外伤及输血史。否认高血压及糖尿病史。否认外伤史、手术史及输血史。个人史：生于上海市宝山区，久居当地。未到过疫区及地方病流行区。生活较规律，居住条件较好。无吸烟及饮酒史。否认药物依赖、麻醉毒品等不良嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认性病及冶游史。家族史：父母体健。家族中无同类疾病患者。否认“肝炎”、“结核病”等传染病史。否认家族性、遗传性疾病史。

专科查体：腹软，未触及明显肿块，无压痛；双肾区无隆起，右肾区有叩击痛；双侧输尿管体表走行区无压痛；膀胱区未触及明显肿块，无隆起，无压痛；尿道外口无狭窄及脓性分泌物。

辅助检查：CTU：下腔静脉后输尿管伴近端输尿管扩张、肾盂积水，右侧输尿管内D-J管（图1）。

治疗经过：2017年4月8日全麻下行后腹腔镜右侧输尿管成形术：（1）患者取左侧卧位，于右侧腋后线第12肋缘下切口 （约2.0 cm），弯钳钝性扩开腰背筋膜，达腹膜后间隙，食指钝性分离，将腹膜向内侧推开。（2）经切口将可视腹膜后扩张器置入腹膜后间隙，注入空气600 mL，扩张腹膜后腔隙。（3）于右腋中线髂嵴上2 cm做第2切口，置 入10 mm Trocar套管，平第1切口上缘，于右肋缘 下、腋前线处分别做第3切口 （约1.0 cm），置入10 mm Trocar套管。CO2气腹压12-14 mmHg。（4）清除腹膜外脂肪，切开肾周筋膜；沿腰大肌前方游离、显露扩张的输尿管、肾盂以及骑跨于输尿管前方的下腔静脉 （图2a）。

松解输尿管与下腔静脉之间的粘连，游离输尿管至腔静脉压迫段远端。于腔静脉压迫近端扩张输尿管位置斜行离断输尿管，将远端输尿管或远端肾盂及输尿管自腔静脉后方拖出至正常位置。（5）纵行剪开远端输尿管断端 （约1.0 cm），与近端输尿管切缘相近，4-0可吸收线先固定两断端的最高点及最低点，间断缝合后壁后置入F6双J管1条，然后间断缝合（图2b）。观察无张力及成角，检查无活动性出血后留置腹膜后引流管，退镜，缝合切口。术后5天拔除引流管，痊愈出院。术后2个月经膀胱镜完整拔除右侧输尿管内D-J管，复查CT右侧输尿管未见狭窄，右肾无积水。右腰痛症状未再发作。

【病例分析】

下腔静脉后输尿管是一种先天性疾病，是下腔静脉在胚胎期发育异常引起的。研究显示大部分下腔静脉后输尿管患者成年后出现症状。目前大多数学者倾向于若仅有轻度积水，无明显症状患者，可以密切观察，定期随访复查。肾积水中度以上、右肾功能受损、症状较重或反复感染、肾盂肾炎、合并结石、出血、肿瘤等病变应积极手术治疗。当梗阻引起重度积水、肾无功能时可行肾切除术。此病例为中老年女性，出现反复右腰痛症状1年余，CT检查提示右肾中度积水，有手术指征。接受后腹腔镜右输尿管成形术后恢复较好。后腹腔镜右输尿管成形术是一种成熟的手术方式，治疗下腔静脉后输尿管具有安全、有效、创伤小、恢复快的优势。

【疾病介绍】

腔静脉后输尿管也称环绕腔静脉输尿管，是下腔静脉在胚胎期发育异常引起的。在胚胎期，后主静脉、下主静脉和上主静脉与下腔静脉的发生有关，3对静脉的分支互相吻合形成静脉环。静脉环前面部分为后主静脉腰段及其分支，后面部分为上主静脉、下主静脉及其分支。胚胎第12周时后肾从骨盆上升，穿过此静脉环至腰部。正常情况下后主静脉在上主静脉出现时即退化萎缩。如果后主静脉不萎缩而继续存在，代替静脉环的后面部分形成腔静脉，输尿管位于其后则形成腔静脉后输尿管。腔静脉后输尿管并非输尿管发育异常，因此称为“输尿管前下腔静脉”可能更为准确。腔静脉后输尿管临床上少见，发病率为0.13%，男性患者较多，临床上男女比例约为2.8 ∶ 1，常见于右侧，内脏转位及重复腔静脉时可见于左侧。腔静脉后输尿管由HOCHSTETTER于1893年在尸检中首次描述，1940 年首次临床诊断。BATESON等将腔静脉后输尿管分为Ⅰ型（低襻型）和Ⅱ型（高襻型）2型。Ⅰ型（低襻型）常见，占90%左右，输尿管于L3~4水平呈鱼 钩状或“S”状穿入下腔静脉后方，在下腔静脉与腹 主动脉之间穿出。下腔静脉与脊柱间隙小，易产生 梗阻症状。Ⅱ型（高襻型）少见，肾盂输尿管移行处或部分肾盂横行向左于L2-3水平至下腔静脉后方，同样在下腔静脉与腹主动脉之间穿出，因下腔静脉与脊柱间有右肾动脉，二者有一定的间隙，且肾盂部分较宽，故梗阻多数较轻，不需手术治疗。有报道腔静脉后输尿管可并发蹄铁形肾、对侧肾畸形如肾发育不良、异位、积水、旋转不良，先天性输精管缺失、尿道下裂、多囊肾、腹膜后纤维化及隐睾等。本文介绍病例患者为Ⅰ型下腔静脉后输尿管。

腔静脉后输尿管诊断主要靠影像学 （IVP、CTU、MRU等） 检查。对右腰部酸胀、绞痛或伴血尿患者应先行B超筛查，如发现不明原因右肾、输尿管扩张应考虑腔静脉后输尿管的可能。IVU是诊断腔静脉后输尿管的主要方法，影像表现为肾积水、输尿管上段扩张向中线移位，典型者呈现S形或“鱼钩 状”影像。逆行尿路造影可全程显示输尿管，缺点为有创检查。右侧位片可见脊柱与扩张的输尿管重叠，而中段输尿管恢复在脊柱前方的正常位置，此点为重要征象。CTU对病变结构的显示接近人体的真实解剖，增强扫描也可以排除其他原因（腹膜后 肿瘤、异位血管等）导致的肾、输尿管扩张积水。曲面重建技术 （cerved projection reformation，CPR） 将扭 曲、重叠的输尿管拉直伸展显示在同一平面上，有利于观察复杂、微小的病变。MRU可以清晰显示输尿管的走形特征，病肾受损及积水程度，且无辐射，故认为是目前诊断腔静脉后输尿管较好的无创影像学方法，尤其适用于造影剂过敏、肾功能不全、孕妇及逆行尿路造影失败的患者。

目前认为造成输尿管梗阻的原因有：（1）腰大肌和腔静脉的压迫；（2）先天性的或输尿管炎症、 纤维变性等致管腔狭窄；（3）输尿管与腔静脉炎性粘连，输尿管蠕动功能受损；（4）合并结石等。

开放手术输尿管分离、切断及再吻合以前曾经是治疗本病的金标准。需要在腰部行一个较大的切口，以最大限度显露手术视野，显露下腔静脉和其后的输尿管，步骤复杂耗时长。近年来随着科技的进步，腹腔镜手术因其创伤小、恢复快、切口美观、疗效确切等优势。目前腹腔镜治疗腔静脉后输尿管的主要问题是较长的手术时间及相对较多的并发症。常见的并发症其一为腔静脉损伤，一般由于分离腔静脉或腔静脉后输尿管引起，一旦发生，立即用纱布压迫止血，小的渗血可用此法止血，或者用5-0尼龙线缝扎。其二为输尿管吻合口漏。