腹主动脉瘤：腔内修复术PK开放手术，短、中和长期结果如何？

腹主动脉瘤（AAA）：腔内修复术 PK 开放手术，短、中和长期结果如何？

腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)于1991年由Parodi首次报道并引起全球关注，该技术已迅速被接受。

近年来，在了解其优缺点的基础上，合理选择适应症显得尤为重要。

血管内治疗的适应症与开放手术相同。

近年，EVAS(血管内动脉瘤密封)的概念被提出作为EVAR的替代方案。这是一种防止手术并发症的方法，如内漏和移位。

通过将填充有聚合物的聚氨酯袋充盈，在球囊可膨胀支架(被覆有聚四氟乙烯[PTFE])周围将动脉瘤内部完全密封。

根据一份早期的Western报告，动脉瘤内漏、移位和动脉瘤扩大的发生频率比预期的要高，欧洲血管外科学会(ESVS)指南还建议，在得到适当的评估之前，仅在经机构审查委员会批准的临床研究中使用。

最近，一种类似EVAS的新装置在近端瘤颈部填充聚合物也已进入临床。

随机对照试验结果

2002年，EUROSTAR注册研究首次提出了腔内修复术（EVAR）的有效性和安全性。

此后，在符合解剖要求且总体健康状况良好的患者中进行了关于EVAR和开放手术的随机对照试验，如EVAR、DREAM、OVER和ACE试验，并报告了长期和初步结果。

短期结果

EVAR 1是第一个比较AAA≥55 mm最大短轴直径、年龄在60岁及以上、一般状况良好、具有EVAR和开放手术解剖指征的患者进行EVAR和开放手术的随机对照试验(RCT)。

EVAR后的30天死亡率(EVAR组为1.7%，开放手术组为4.7%)和动脉瘤相关死亡率(EVAR组为3.5%，开放手术组为6.3%)均较低，两组6个月后总死亡率或动脉瘤相关死亡率无显著差异。

在几乎相同条件下进行的DREAM中，30天死亡率(EVAR为1.2%，开放手术为4.6%)和动脉瘤相关死亡率(EVAR为4.7%，开放手术为9.8%)，EVAR均优于开放手术。

两组2年生存率分别为，EVAR89.7%和开放手术89.6%，差异无统计学意义；但动脉瘤相关死亡率分别为，EVAR2.1%和开放手术5.7%，EVAR明显较低。

在OVER试验中，EVAR的30天死亡率为0.5%，开放手术为3%，EVAR明显降低，2年总死亡率也倾向于EVAR降低。

中期和长期的结果

在EVAR 1中，直到4年后，EVAR的动脉瘤相关死亡率显著低于开放手术，但在8年后，EVAR的动脉瘤相关死亡率出现逆转并显著高于开放手术的动脉瘤相关死亡率。

主要死因是动脉瘤破裂。EVAR后的再治疗率明显高于开放手术，而且EVAR后整体长期死亡率结果较差。

在DREAM中，6年后EVAR和开放手术的动脉瘤相关死亡率分别为68.9%和69.9%，12年后EVAR和开放手术的动脉瘤相关死亡率分别为38.5%和42.2%，两者差异无统计学意义。

6年后EVAR的再治疗避免率为70.4%，开放手术为81.9%，12年后EVAR的再治疗避免率为62.2%，开放手术为78.9%，开放手术明显优于EVAR。

在OVER中，动脉瘤相关死亡率9年后EVAR明显较高，但再治疗率没有显著差异。两种方法在生存率、生活质量、医疗费用或成本效益表现方面无显著差异。

在ACE中，平均随访3年，开放手术与EVAR的生存率无显著差异(EVAR为82.4%，开放手术为85.1%)。

EVAR术后再治疗率显著增高(EVAR后为16%，开放手术后为2.4%)，且EVAR术后动脉瘤相关死亡率增高(EVAR后为4%，开放手术后为0.7%)。

对上述4项随机对照试验进行荟萃分析发现，EVAR降低了30天死亡率，0-6个月期间的总死亡率也较低，但在随后的随访期间无显著差异。

术后30天至3年，动脉瘤相关死亡率在EVAR组和开放手术组之间没有差异，但在3年后EVAR组的动脉瘤相关死亡率更高。

EVAR组的再治疗率较高，但考虑到与剖腹手术相关的并发症，如腹壁切口疝和肠梗阻，与OVER组的差异不明显。

由于使用的支架移植物(SGs)中有很多是第一代或第二代的SGs，因此在解释上述结果时需要谨慎，并且有必要将使用新一代SGs获得的结果纳入评估。

然而，考虑到有报道称EVAR术后8-10年并发症发生率增高，导致其优势丧失，因此对于希望长期生存的年轻患者，推荐开腹手术是合理的。

EVAR 2是一项比较无开腹手术指征的体弱AAA患者(伴有症状性心力衰竭、瓣膜疾病、COPD或慢性肾衰竭并发症的患者)EVAR(EVAR组)和观察(观察组)结果的随机对照试验。

EVAR术后围手术期死亡率(7.3%)和总死亡率(64%)均高于预期。在4年的随访期间，EVAR在动脉瘤相关死亡率或总死亡率方面并没有优势，但在随访15年后，EVAR组的动脉瘤相关死亡率明显低于观察组。