溃疡性结肠炎的诊断

       结肠镜检查发现的直肠炎症改变，这是不是溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）呢？UC和克罗恩病（Crohn’s disease, CD）都属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）。UC最常发生于青壮年期，我国发病高峰年龄为20～49岁，男性略多。目前病因尚不清楚，主要表现为慢性非特异性肠道炎症。UC在我国已成为消化系统的常见病。近年来，UC的治疗水平有了很大提高，但UC的诊断仍然是一个临床难题。

       UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。结肠镜检查发现的直肠轻度炎症改变，如不符合UC的其他诊断要点，常为非特异性，应认真寻找病因，观察病情变化。

1、哪些患者应该考虑UC的可能

       临床表现：持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。有此类临床表现的患者均应考虑UC的可能。

       肠外表现：包括皮肤黏膜表现（如口腔溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病）、关节损害（如外周关节炎、脊柱关节炎等）、眼部病变（如虹膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）、原发性硬化性胆管炎、血栓栓塞性疾病等。

       并发症：包括中毒性巨结肠、肠穿孔、下消化道大出血、上皮内瘤变和癌变。中毒性巨结肠：结肠直径≥6cm或盲肠直径>9并且存在全身性中毒症状（发热>38ºC、心率>120次/分、中性粒细胞增多>10,500/mL、贫血、脱水或低血压），且穿孔风险高，需要急诊手术。

2、结肠镜检查是建立诊断的第一步

       结肠镜检查并活检是UC诊断的主要依据，是建立诊断的关键。遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位。

       结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为：

（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失，黏膜充血、水肿、质脆、自发或接触出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；

（2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；

（3）可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、桥黏膜等。

       活检病理可以有以下改变：

（1）固有层内弥漫性急慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间中性粒细胞浸润及隐窝炎，乃至形成隐窝脓肿；

（2）隐窝结构改变：隐窝大小、形态不规则，排列紊乱，杯状细胞减少等；

（3）可见黏膜表面糜烂，浅溃疡形成和肉芽组织增生。

缓解期：

（1）黏膜糜烂或溃疡愈合；

（2）固有层内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；

（3）隐窝结构改变：隐窝结构改变可加重，如隐窝减少、萎缩，可见潘氏细胞化生（结肠脾曲以远）。

3、肠镜后还应该做哪些检查？

       强调粪便常规检查和培养不少于3次。常规检查包括血常规、血清白蛋白、电解质、ESR、C反应蛋白（CRP）等。有条件的单位可行粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白等检查作为辅助指标。

       下列情况考虑行小肠检查：病变不累及直肠（未经药物治疗者）、倒灌性回肠炎（盲肠至回肠末段的连续性炎症）及其他难以与CD鉴别的情况。左半结肠炎伴阑尾开口炎症改变或盲肠红斑改变在UC常见，一般无需进一步行小肠检查。

       UC急性发作时均应考虑到合并艰难梭菌或CMV感染的可能，尤其是重度UC或在免疫抑制剂维持治疗病情处于缓解期患者出现难以解释的症状恶化时。确诊艰难梭菌感染可行粪便艰难梭菌毒素试验（酶联免疫测定ToxinA/B）。确诊CMV感染可行肠镜下活检HE染色找巨细胞包涵体及免疫组化染色，以及血CMV-DNA定量。

       重度活动性患者检查的特殊性：以常规腹部X线平片了解结肠情况及有无穿孔，CT并无必要。缓做全结肠检查，以策安全。但为诊断和鉴别诊断，可行不做常规肠道准备的直肠乙状结肠有限检查和活检，操作要轻柔，少注气。

4、UC应该跟哪些疾病鉴别？

1．急性感染性肠炎：急性起病常伴发热和腹痛，具自限性；抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体可确诊。

2．阿米巴肠病：果酱样大便，结肠镜下见溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常黏膜，确诊有赖于粪便或组织中找到病原体。

3．肠道血吸虫病：确诊有赖粪便检查见血吸虫卵或孵化毛蚴阳性。

4．其他：肠结核、真菌性肠炎、缺血性结肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并的结肠病变应与本病鉴别。

5．UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒（CMV）感染。

6．UC与结肠型CD鉴别：有时鉴别非常困难。

表一、溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别

5、究竟应该如何诊断？

       在排除其他疾病基础上，可按下列诊断要点：

（1）具有典型临床表现者为临床疑诊, 安排进一步检查；

（2）同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者, 可临床拟诊；

（3）如再加上黏膜活检和（或）手术切除标本组织病理学特征者, 可以确诊；

（4）初发病例如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者, 暂不确诊UC，应予随访。

6、UC如何分型？

       UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。

       1．临床类型：可简单分为初发型和慢性复发型。

       2．病变范围：推荐采用蒙特利尔分类，见表二。该分型特别有助癌变危险度的估计及监测策略的制定，亦有助治疗方案选择。

表二、蒙特利UC病变范围分类

7、如何判断病情轻重？

       UC病情分为活动期和缓解期。活动期的疾病按严重程度分为轻、中、重度。改良的Truelove和Witts严重程度分型标准易于掌握，临床上实用。改良Mayo评分更多用于临床和研究的疗效评估。