膝关节置换术后感染-灾难降临

1.在感染控制环节中，我们应该注意以下几点:

围手术期预防措施，备皮，手术室管理，消毒铺巾，静脉应用抗生素，合适的皮肤切口，切口的处理，皮肤坏死处理出院后的预防及生效。

2. 为手术期预防措施需要排除潜在的隐性感染灶。（特别是口腔、五官和泌尿道）。

3. 特特别关注感染的高危人群：糖尿病患者，真性肥胖，高龄体弱，营养不良，免疫状态低下，免疫抑制类风湿性关节炎，局部因素，比如既往膝关节手术史以及瘢痕形成。

4. 术前应用抗生素：

1）应用抗生素的时机：静脉给药半小时内，血压浓度达峰。半衰期长，有效抑菌时间大于6小时。可以选择一代或二代的头孢菌素或万古霉素。

2）应该选择哪种药物：选择抗菌谱广，覆盖骨科常见的致病菌。手术时间长者，可以在放开止血带前中补充抗生素，使得伤口血肿内抗生素浓度达到最大值。：3）应用的时间：预防用药一般不超过24~48小时。

5. 皮肤切口的处理：1）保护好膝关节血运；2）不要做皮下分离，保护好深筋膜；3）拉钩轻柔，全层缝合。

6. 该如何诊断膝关节假体周围感染：

早期的感染诊断包括：发热，关节红肿，热痛，皮温关节静息痛或者持续性疼痛应引起足够的重视。

迟发型感染（术后一年以上发生的感染）：很少有急性炎症表现，主要以疼痛为主。静息痛，刺痛或跳痛。

7.实验室检查

1）ESR、CRP、PCT 因为炎症观察指标。

其中CRP术后三周应回返正常值，ESR异常增高可以持续相当于长一段时间甚至可以达到6个月以上，但总体是呈下降趋势。

如果三者均增高可以作为疑似感染的重要依据，但不能作为诊断的确切依据。

2）分子生物学检查：IL-6（主要由单核巨噬细胞产生）假体感染时持续升高，＞10Pg/MI

8.影像学检查：

X线：术后进行连续的不间断的X线检查，可以诊断假体下沉松动局灶性的骨溶解骨内膜，侵蚀骨髓，腔内侧骨皮质不规则的吸收，出现花边养或扇贝状骨吸收

关节造影或瘘管造影

9.细菌学检查

1）关节液穿刺培养敏感性60%，阳性预测值15%

2）关节穿刺液细胞计数与培养 ：白细胞计数大于500/UI，诊断感染冲洗液培养敏感性60%，阳性预测值15%。假阳性性比较高，容易污染。

3）细菌培养：通常被认为细菌培养是诊断感染的金指标，但大批文献显示培养并不可靠。

4）冰冻切片：大于等于5/HP中性粒细胞（3-5个视野）。敏感度84%，特异性96%，阳性预测值98%。

10.治疗原则:

（一）保留假体,浅表感染：

1）早期发现；细菌毒性低；有敏感的抗生素治疗；假体良好，无假膜形成。

2）给予彻底清创，更换垫片，静脉应用抗生素6周，然后口服4~6周。（成功率比较低）

（二）一期翻修：直接取出假体和所有的异物，彻底清创并植入新的假体。

（三）二期翻修：直接取出假体和所有的异物，彻底清创；采用抗生素骨水泥间隔物（用40毫克含庆大霉素的骨水泥2包，加入万古霉素粉剂1000~1600毫克，调和以后，根据膝关节间隙大小捏成间隔形状）；静脉应用抗生素6周以后改为口服；感染控制以后，再行关节置换；成功率可以达到90%。

（四）假体取出成型术或融合术。

1) 清创去除所有的假体和异物；旷置或进行融合术。

2) 适合免疫力低下，有大量的骨缺损，关节周围肌肉缺失和经反复清创难以控制的病人