晚期肾癌免疫治疗该怎么治疗？

大家都知道，晚期肾癌除了靶向治疗，最新的免疫治疗也发挥了一定的作用，为晚期肾癌患者的综合治疗开辟了一条新路径。研究表明，肾癌免疫治疗有效率约19%。并且在PD-1表达阳性的患者免疫治疗有效率要高于PD-1表达阴性的患者。在中危和高危晚期肾癌患者中，免疫治疗的作用和地位更大。如何判定低中高危，请参看我之前的文章：《肾癌门诊随访该检查哪些项目呢？如何根据经典预后预测模型制定肾癌门诊随访计划》.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科翟炜

https://www.haodf.com/station/lj/tuwen_jackyzw2013_8222689585_DE4rmVQaMCGXj2OMxpnmZEXG58G34SKeQwBZ6GsLVpdHQXavmKrD9E3j.htm

两大肾癌权威最新的指南，美国的NCCN和欧洲的EAU指南均把免疫治疗作为一线治疗用于中高风险的晚期肾癌患者中。如下图所示：

欧洲的EAU指南推荐中高风险肾癌首选方案：伊匹单抗联合纳武利尤单抗！

美国的NCCN指南推荐中高风险肾癌1级推荐方案：

1、免疫联合治疗：伊匹单抗联合纳武单抗

2、靶向联合免疫治疗：阿西替尼联合帕博丽珠单抗

如此重要的治疗手段，让我们在晚期肾癌患者治疗过程中看到了新的希望。那么目前免疫治疗在中国是如何进行的呢？首先，免疫治疗在中国尚未获得国家食品药品监督管理总局CFDA的批准用于晚期转移性肾癌的治疗。免疫治疗在中国目前获批的适应症就是恶性黑色素瘤和肺癌。换句话说，中国的晚期肾癌患者，目前使用免疫治疗属于超适应症用药。当然，中国的临床实验已经开展了，让我们在未来1-2年内看到获批的希望。

很多患者肯定想了解：因为没有获批适应症，目前免疫治疗在中国是不是不能使用呢？答案是：原则上是不能使用的。如果要使用，可以通过加入临床实验的办法来获得使用。同时在使用前需要和有使用经验的医生充分沟通交流，详细了解免疫治疗的使用注意事项，尤其是不良反应的发生和治疗。

那么，我今天就来跟大家普及一下免疫治疗的基本常识，方便广大患者掌握第一手资料，根据自身情况，酌情使用！

1、免疫治疗的原理：

人体的免疫细胞是抵御外寝、保护身体健康安全的卫士。T细胞作为主要的免疫细胞之一对肿瘤起到监视和消灭的作用。T细胞表达的PD-1受体一旦与肿瘤细胞来源的配体PD-L1结合之后，T细胞增殖能力和细胞因子生成被受到抑制，使得肿瘤细胞逃脱了T细胞对其的免疫监视，我们称为免疫逃逸。免疫药物可与T细胞表面的PD-1结合，阻断其与肿瘤细胞配体PD-L1的结合，从而消除PD-1信号通路免疫抑制，重新促进T细胞增殖并且激活T细胞功能，执行对肿瘤细胞消灭的功能，从而抑制肿瘤的生长。

2、免疫治疗药物有很多品种，但原理基本如上所说。我仅仅拿国产的君实生物的拓益（特瑞普利单抗）举例说明。

规格：240mg（6ml）/瓶，7200元/瓶

性状：无色或淡黄色澄明液体，可带轻微乳光

贮藏：2-8°避光保存、不可冷冻

用法：240mg每三周一瓶，一个月需要1.3支或3mg/kg每两周一次，一个月需要2瓶

费用：一个月10800元（三周方案）或14000元（两周方案）。全自费不进医保。

备注：0.9%NS 100ml+拓益240mg，首次静滴至少60分钟。如果第一次输注耐受性良好，则第二次输注的时间可以缩短到30分钟。如果患者对30分钟的输注也具有良好的耐受性，后续所有输注均可在30分钟完成。不得采用静脉推注或单次快速静脉注射给药。不应与其它医药产品经相同的静脉通道合并输注。

3、用药前检查项目：

是药三分毒。在使用免疫药物前，需要在门诊医生评估患者的全身情况，从而判断患者能否具备使用免疫治疗的条件。我们也称为基线检查。

主要检查项目包括：血常规、尿常规、肝肾功能、淀粉酶、心肌酶谱、甲状腺功能、乙肝两对半、丙肝、BNP、心电图

4、检查频率：

用药前：基线检查

用药期间：半年内，每2-4周复查一次

半年后，每4-8周复查一次

5、不良反应：大多数会在半年内发生，并且是可逆的不良反应。

（1）、主要集中在免疫相关器官，具体如下。

内分泌：甲状腺机能减退/亢进

眼睛：结膜炎、巩膜炎

心肺：心包炎、心肌炎、心衰、间质性肺炎

胃肠：胃肠炎、胰腺炎、腹泻

肝脏：肝炎、转氨酶升高

肾脏：间质性肾炎、肾小球肾炎、肌酐升高、肾功能不全

神经肌肉：神经炎、脑膜炎、肌无力、关节炎、关节痛

皮肤：皮疹、红斑、皮炎

以上所有不良反应中最常见的是：皮肤黏膜毒性、胃肠道（结肠炎和腹泻）、肝脏毒性、内分泌。其他少见。

（2）针对上述不良反应开展的各项检查：

内分泌：甲状腺指标

心肌炎：心肌酶谱、心电图

间质性肺炎：胸部CT

腹泻胃肠炎：电解质、大便常规

肝炎：肝功能

肾炎：肾功能、尿常规

胰腺炎：淀粉酶

血小板减少症：血常规

皮疹：皮肤外观检查

综上所述，复查项目主要包括：血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、甲状腺指标、心肌酶谱、尿常规、心电图、胸部CT

可能出现的检查结果包括：肝脏转氨酶升高、胆红素升高、白细胞降低、血小板降低、血色素降低（贫血）、淀粉酶升高、电解质紊乱-低钠血症、甲状腺指标下降（甲状腺功能减退）

不适出现的不适主诉包括：发热、乏力、食欲下降、皮疹、咳嗽、腹泻

提醒：一旦出现不良反应，需尽快停止免疫治疗，并且至医院就诊！

总体治疗上来说，总体不良反应发生率较低，患者耐受性良好。

最后，

如果有需要使用免疫治疗的患者，可以联系我，到我晚期肾癌个性化治疗专病门诊咨询。来之前可以网上预约我的门诊，以免不必要的麻烦。

晚期肾癌个性化治疗专病门诊：

门诊时间：每周二上午8:00-12:00

门诊地点：上海交通大学医学院附属仁济医院东院（浦建路160号）门诊楼5楼6号诊室。