谈谈非淋性尿道炎那些事

尿道炎

概念首都医科大学附属北京地坛医院皮肤性病科魏春波

一般意义上属于尿路感染

分类

非特异性尿道炎

特异性尿道炎

非特异性尿道炎

由化脓性细菌（葡萄球菌或大肠埃希菌）引起的尿道炎

这种尿道炎常常是由于泌尿生殖系统或邻近脏器炎症的蔓延所致。它的发病一般与性接触不甚密切，不归于性传播疾病。

特异性尿道炎

由特殊的病原体引起的尿路感染，于性行为密切相关，是性传播疾病。

由淋球菌感染引起的淋菌性尿道炎

由其他特异性病原体引起的尿道炎称为非淋菌性尿道炎(NGU)。包括：衣原体、支原体、阴道毛滴虫、疱疹病毒和念珠菌等各种微生物引起的尿道炎。

目前，已将泌尿生殖道沙眼衣原体感染列为独立的疾病沙眼衣原体非淋菌性尿道炎，属八大性病之一。

30%-50%的NGU检不出沙眼衣原体，近年来有学者将淋球菌和衣原体均为阴性的尿道炎，称为非沙眼衣原体非淋菌性尿道炎，在STD门诊成为常见病。

非淋菌性尿道炎

非淋菌性尿道炎(NGU)是指通过性接触传染、尿道炎症明显或不明显、但尿道分泌物中查不到淋球菌、由其他病原菌引起的尿道炎。

病原体

沙眼衣原体、支原体、少数由阴道毛滴虫、单纯疱疹病毒、类杆菌等微生物都可引起非淋菌性尿道炎

沙眼衣原体

衣原体一类严格真核细胞内寄生，具有独特发育周期，并能通过细菌滤器的有细胞壁原核细胞型微生物，归属于细菌学范畴。

形态呈球形，可见两种颗粒结构：始体，为繁殖型，无感染性；原体为感染型，有致病性。

衣原体穿入宿主细胞，是宿主细胞的吞噬过程，在细胞内原体变为始体，按二分裂方式繁殖，此期需约48小时，始体从新组织，缩合成原体，通过细胞排颗粒作用释放感染其他细胞

整个发展周期约需72小时。

沙眼衣原体分型

衣原体属可分为沙眼衣原体、肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体和家禽衣原体四种，与衣原体性尿道炎有关的沙眼衣原体是沙眼衣原体D-K血清型

支原体

支原体没有细胞壁，具有多形性，最小的原核细胞生物，二分裂的繁殖方式为主。有些支原体的细胞膜外有一种荚膜，有毒性，是支原体的致病因素之一。支原体在自然界有80余种，对人有致病性的有5种：肺炎支原体、发酵支原体、解脲支原体、人型支原体和生殖支原体，后3者与非淋菌性尿道炎的发病有关

生殖支原体（Mg）：Mg在性传播疾病中的致病性已经越来越受到重视。在性活跃的年轻人群中，泌尿生殖道异常与Mg之间有强相关性，有症状NGU患者中Mg阳性率高达12%。

Mg生长缓慢，营养要求高，很难培养，需要数周甚至数月才能生长，故培养在临床上的试剂意义不大，血清学检查，非特异性较高，目前试验室研究应用较多的是核酸扩增试验（NAATs）。

非淋菌性尿道炎发病机制

沙眼衣原体在宿主细胞内复制的组织损害和其引起的炎症反应及宿主细胞破坏的坏死物质等产生的综合影响

支原体只能黏附在上皮细胞表面，通过吸收宿主细胞的养料，释放有毒代谢产物及尿素酶等，损害细胞炎症较轻，其分泌物以浆液性为主

传染源

感染沙眼衣原体和支原体、阴道毛滴虫、单纯疱疹病毒、类杆菌等微生物的患者和携带者

传播途径

主要通过性接触传染

极少数可通过污染的衣裤、床上用品、毛巾、浴盆、马桶和手等间接传播

幼女常通过间接接触感染

新生儿的感染主要通过母体产道时被传染

临床表现

多发生在性活跃人群，主要经性接触感染，男性和女性均可发生，新生儿可经产道分娩时感染，潜伏期为1～3周

（一）男性非淋菌性尿道炎

尿道炎常见症状为尿道刺痒、刺痛和尿道分泌物；查体可见尿道口轻度红肿，尿道分泌物多呈浆液性，量少，可有“糊口”现象。

衣原体性直肠炎常见于MSM人群，表现为肛门疼痛、出血、粘液分泌物和腹泻等，也可无任何症状。

并发症

附睾炎：多为急性，单侧发生，常与尿道炎并存，

表现为附睾部位疼痛，触诊附睾肿大，有触痛，炎症明显时，阴囊表面的皮肤充血、潮红、水肿。

前列腺炎：多见亚急性前列腺炎，慢性者可表现为无症状或会阴钝痛、阴茎痛；

Reiter综合征：表现为尿道炎、结膜炎和关节炎三联征

其他：如直肠炎、眼虹膜炎、强直性脊柱炎等。

（二）女性非淋菌性泌尿生殖道炎

主要累及宫颈；近半数患者无症状，有症状者表现为白带增多，查体可见宫颈充血、水肿、触之易出血、黄绿色脓性粘液及下腹不适等。

尿道炎可表现为尿道口充血、尿频，甚至排尿困难等

沙眼衣原体可由口-生殖器接触导致咽部感染；

并发症

前庭大腺炎、输卵管炎、子宫内膜炎、宫外孕、不育症，甚至肝周围炎，孕妇衣原体生殖道感染可导致胎儿或新生儿死亡

宫颈感染上升到子宫内膜和输卵管，临床表现为盆腔炎。国外估计，年龄在15-25岁年轻女性每年有1%发生盆腔炎，1次或多次盆腔炎后，异位妊娠和不孕是主要的后遗症。

（三）新生儿衣原体及支原体感染

新生儿在通过产道时，可感染沙眼衣原体或支原体，引起结膜炎或肺炎。

实验室检查

取材

男性尿道分泌物：取材前2小时内不应排尿，男性采样拭子插入尿道3～4cm，轻轻转动并停留10-15s取材

女性宫颈分泌物：先用无菌拭子擦去外溢分泌物，然后女性采样拭子插入宫颈管1～2cm，轻轻转动并停留20-30s取材，女性尿道取材同男性。

咽喉部标本：用拭子从扁桃体窝和后咽部取材

直肠标本：最好使用直肠镜直接观察并取脓性分泌物或用拭子插入肛门3cm，隐窝处转动10s取材。

涂片检查（初步诊断）

取尿道或宫颈分泌物涂片

1000倍显微镜下查见

男性：多形核白细胞≥5个

女性：多形核白细胞＞10个

显微镜检查涂片姬姆萨染色、碘染色或帕氏染色直接镜检可发现沙眼衣原体包涵体。只适用于新生儿眼结膜刮片的检查。

培养法沙眼衣原体细胞培养阳性。敏感性低，技术要求高。

抗原检测酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光法或免疫扩散试验检测沙眼衣原体抗原阳性

抗体检测血清抗体水平升高（＞1：64），见于沙眼衣原体性附睾炎、输卵管炎。新生儿衣原体肺炎中沙眼衣原体IgM抗体滴度升高。

核酸扩增试验检测（NAATs）聚合酶链反应法等检测沙眼衣原体核酸阳性。敏感性较既往检测方法至少提高20%-30%,是目前诊断和筛查最敏感的方法。

支原体检测

支原体培养是目前临床上较常用的检查方法。有条件时进行药物敏感试验

血清学诊断试验作为临床辅助诊断及流行病学调查

治疗原则

早期诊断，早期治疗。及时、足量、规则用药

根据不同的病情采用相应的治疗方案

性伴如有感染应同时接受治疗

治疗后应进行随访

治疗

患病期间患者注意事项

急性期应卧床休息，禁止一切剧烈运动

禁止刺激性食物如饮酒、浓茶、咖啡等

在治疗期间禁止性生活

注意局部卫生

污染的衣裤应消毒

禁止与婴儿同床、同浴

药物选择

可选择喹诺酮类、大环内酯类或四环素类抗生素，如妊娠或儿童应选择红霉素或阿奇霉素，疗程一般7-10天。

用量：多西环素100mg，每日2次，或米诺环素100mg，每日2次，或莫西沙星400mg，每天1次，红霉素500mg，每日2次，或罗红霉素150mg，每日2次，共7～10 d，或克拉霉素250mg，每日2次，共7～10 d，或氧氟沙星300mg，每日2次，共7～10 d，或左氧氟沙星500mg，每日1次，共7～10d，或司帕沙星200mg，每日1次，共10 d。阿奇霉素1g，单剂口服。

治疗注意事项

合并HIV感染的患者同HIV阴性感染人群

妊娠期妇女禁服氟喹诺酮类和四环素类药物

红霉素服用后频发的副作用依从性较低。

阿奇霉素作为妊娠期沙眼衣原体感染的治疗药物，安全、有效。

14岁以下禁用多西环素、美满霉素等四环素类药物，18岁以下禁用喹诺酮类药物。

对患者进行健康教育与咨询，提高治疗依从性

有条件的地区应根据本地的药敏检测结果选择有效抗生素

治愈标准

自觉症状消失

无尿道分泌物

尿沉渣无白细胞

衣原体抗原检测试验为疗程结束后的2周检查为阴性；核酸扩增试验为疗程结束后的3～4周为阴性

特别提示

重复感染生殖道衣原体会使女性感染盆腔炎性疾病以及其他疾病的风险显著提高，对于女性患者，建议在治疗后3～4个月再次进行沙眼衣原体检测，以发现可能的再感染，防止盆腔炎和其他并发症的发生。

由于沙眼衣原体具有独特的生物学性质，要求抗生素具有较好的细胞穿透性，所用的抗生素疗程应延长或使用半衰期长的抗生素。

生殖道支原体感染引起的持续性和复发性尿道炎，也可考虑延长其疗程（超过1个月）。

衣原体判愈试验的时间安排：抗原检测试验为疗程结束后的2周；核酸扩增试验为疗程结束后的3～4周，衣原体感染治疗后复查在治疗结束的3周内进行复查不准确，因为仍可能有小部分衣原体存活导致假阴性结果的出现；也可能由于衣原体的碎片导致出现假阳性。

考虑到持续感染在孕妇及新生儿的并发症，建议孕妇在完成治疗3周后应用核酸扩增试验检测沙眼衣原体以确证疗效

米诺环素能穿过前列腺包膜，在前列腺内有很高的浓度，适合治疗前列腺炎，其对脂肪有高亲和力，有益于穿过支原体包膜，对支原体感染的治疗有一定优势

支原体对抗生素的耐药

解脲支原体（Uu）对四环素的耐药株占10%-20.6%，耐多西环素株占8%-27.5%，耐红霉素株占10%-52.4%，解脲支原体（Uu）和人型支原体（Mh）对氧氟沙星耐药株低于20%。