儿童变应性鼻炎(AR)

诊断

诊断依据典型的症状、体征和变应原检测结果阳性作出。分类依据其发病持续的时间分为间歇性或持续性。但美国变态反应、哮喘和免疫学会发布的鼻炎诊断和治疗实践指南修订版仍主张依据接触变应原的时间，沿用季节性、常年性和一过性。依据症状严重程度，如是否出现睡眠异常，日间活动、休闲和运动、学习和工作受限以及鼻部症状是否显著，将AR分为轻度和中重度。临床常用的辅助检查方法：变应原检测(变应原皮肤试验、血清特异性IgE检测)、鼻分泌物涂片或灌洗细胞学检查、鼻激发试验、鼻阻力测定、鼻呼出气一氧化氮(NNO)检测、视觉模拟量表(VAS)、生活质量评分(AQIQ)等。上述检查主要用于确定AR的诊断、确定变应原以及病情评估和疗效评价。

治疗

治疗目标为实现临床症状和体征总体控制，降低合并症和并发症风险。

1患者教育：

作为重要的治疗环节，患者教育是提高其依从性和疗效的关键。医师应高度重视患者对疾病及治疗的知晓程度。患者教育内容包括：发病可能原因及影响因素、减少变应原接触的方法、AR与哮喘相关的医学知识、药物治疗目标和使用方法、联合治疗方案的目的和意义、长时间坚持治疗的必要性和重要性、用药注意事项、药物不良反应等。

2药物治疗：

(1)鼻用糖皮质激素(INCS)：是AR治疗的一线用药，如布地奈德(64 μg/喷)、丙酸氟替卡松(50 μg/喷)和糠酸莫米松鼻喷雾剂(50 μg/喷)等。作用：通过减少炎症细胞数量和炎症介质的释放达到降低炎症程度而减轻临床症状。但对变应原和致敏过程并无直接作用。由于变应原的接触难以避免，药物对炎症的控制随停药而逐渐减弱或消失，故INCS持续治疗需要一定的时间长度，2010年AIAR指南指明合理使用INCS不影响儿童生长，无老年人白内障、股骨头坏死等不良反应。用法：根据药物的不同，喷鼻1～2次/d，持续2～4周或更长，之后依据症状是否完全控制逐渐调至最低维持量；(2)抗组胺药(H1受体拮抗剂)：二代抗组胺药可降低一代抗阻胺药的中枢神经兴奋性而产生的嗜睡、乏力、头昏、口干等不良反应，有效控制鼻眼痒和喷嚏等组胺症状，被多个指南推荐为一线用药。常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。美国AR诊疗指南2015(AGAR2015)认为，<5岁患儿禁用此类药物。用法用量：根据药物不同各有选择。例如氯雷他定10 mg，1次/d睡前口服；(3)鼻用减充血剂：鼻塞严重时可使用鼻用减充血剂<3～7 d，儿童使用需要稀释；(4)白三烯受体拮抗剂(LTRA)可部分减轻炎症过程中白三烯增多所引起的鼻塞、多涕等症状。如孟鲁司特钠，总体安全性和耐受性良好。用法：成人10 mg，儿童4或5 mg，1次/d口服，至少2～4周，伴有下气道炎症应酌情延长。但单用LTRA控制AR症状不如单独使用INCS。

3温生理盐水鼻腔冲洗：

该治疗方法可清除鼻腔内变应原及炎症因子，减轻黏膜水肿，促进纤毛的运动，减少局部用药等。有研究证明，单用温生理盐水鼻腔冲洗3个月，短期疗效不差于生理盐水冲洗联合鼻用激素。用法：每侧75 ml/次，1～2次/d。接近体温的生理盐水可减少冷刺激，也更容易被儿童接受。嘱咐患者采用正确的冲洗的方法，避免用力过度将水冲入中耳。

4特异性免疫治疗(SIT)：

目前国内SIT是采用以尘螨为主的皮下免疫治疗和舌下免疫治疗，通过较长时间反复接触变应原提取物，使免疫系统对变应原的敏感性逐渐降低并产生耐受性，达到控制或减轻症状。SIT可能是调整变应性疾病自然进程的方法。(1)治疗方法：世界卫生组织公布的全球变态反应疾病治疗指南强调，皮下免疫治疗或舌下免疫治疗均需持续治疗不少于3年。(2)适应证：①患者只对螨或主要对螨过敏；②常规药物治疗不能有效控制症状或未获得持续缓解；③药物治疗引起较严重的不良反应；④不愿意接受长期药物治疗；⑤恐惧使用激素治疗。对哮喘发作的高危人群(如5岁以上AR儿童)可较早开始SIT。在SIT初期由于变应原摄入量增加，症状可能加重，因此局部用药仍需持续。(3)禁忌证：若SIT诱发哮喘症状发作或加重，则不推荐使用：①大量或联合使用药物哮喘仍未能达控制患者；②正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶阻滞剂治疗的患者(增加不良反应，影响肾上腺素急救效果)；③严重心血管疾病患者；④免疫缺陷疾病患者；⑤妊娠期，特别是妊娠早期，如SIT治疗中发现怀孕，可以继续SIT治疗；⑥恶性肿瘤患者；⑦心理障碍或不能完全理解SIT治疗风险和局限性者。(4)不良反应类型及严重程度：皮下免疫治疗的不良反应主要为变应原疫苗注射部位风团、瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等，局部不良反应严重者下次注射量应减半；舌下免疫治疗的主要不良反应为舌下瘙痒、红肿等，还可能因吞咽而发生腹痛、腹泻等胃肠道反应，严重者应重复使用上次耐受量，持续达到耐受后再开始增加剂量。变应原免疫治疗的全身不良反应根据发生的时间、气道阻塞及心血管反应程度，一般可分为轻度、中度、严重(非致命)及过敏性休克。

5外科治疗：

AR是变应性疾病，外科治疗并无意义"鼻塞严重则需要查明原因，若因鼻中隔严重偏曲、下鼻甲肥大(以骨性为主)、儿童腺样体肥大、鼻腔狭窄等，在药物控制鼻部炎症后鼻塞仍无改善的患者，可在慎重评估后选择手术。手术目标：改善鼻通气功能，对下鼻甲的处理以保留鼻黏膜为原则。

AR治疗方案应体现个体化：(1)儿童AR伴腺样体肥大及扁桃体肥大：在鼻部治疗的同时加服LTRA，建议连续使用3个月后评估鼻通气功能。如达到无需张口辅助呼吸、鼾声明显减弱或消失、夜间睡眠安宁，可暂缓手术。在规范药物治疗后患儿鼻通气功能、渗出性中耳炎、鼻－鼻窦炎完全无改善，采用手术切除腺样体是合理的。对于Ⅲ度肥大的扁桃体，建议在腺样体手术同时行双侧切除。伴有渗出性中耳炎者建议同时鼓室置管。(2)临床症状以喷嚏、鼻痒、眼痒为主，抗组胺药使用时间可适当延长。(3)嗅觉减退或消失者可短期口服糖皮质激素。

4<6岁儿童AR的诊断与管理

儿童AR的患病率近年来有显著升高。据最新数据，我国8个主要城市儿童AR的总体患病率为9.8%，不同城市学龄前儿童鼻炎患病率约10.8%～20.1%。儿童的AR患病率随年龄增长逐渐递增，其中，<2岁的儿童AR患病率最低，6～11岁AR患病率最高，同年龄段的男孩AR患病率明显高于女孩。流行病学显示，约40%的AR患儿合并有哮喘。

1诊断：

依据典型症状、体征以及变应原检测阳性结果作出诊断。儿童AR的症状与体征与成人相似。少部分患儿可有特殊体征，如：(1)变应性敬礼(allergic salute)：患儿因鼻痒或鼻塞常用手向上揉鼻。(2)变应性黑眼圈(allergic shiner)：静脉回流不畅导致的下眼睑暗影；(3)变应性皱褶(allergic crease)：患儿频繁向上揉搓鼻尖导致的鼻部皮肤出现横行皱纹。

≤5岁儿童因皮肤对消毒液和刺激过度敏感而影响检测结果，通常需要做血清特异性IgE检查。血清总IgE水平受寄生虫感染、变应原及种族差异等诸多因素影响，不作为诊断AR的依据，但可评估免疫系统对变应原的敏感性，很高的血清总IgE水平有助预测AR发生哮喘的风险。疗效客观评估请参阅第四部分。

2治疗：

应遵循"防治结合，四位一体"的原则，即环境控制、药物治疗、免疫治疗和患者教育。(1)环境控制：避免接触变应原和刺激物。(2)药物治疗：儿童AR的治疗原则和方案与成人相同。INCS是儿童AR的一线用药，安全性和耐受性良好，对生长发育无不良影响[4]。雾化吸入糖皮质激素可直接作用于鼻黏膜，不需要患儿刻意配合。需要注意的是，经鼻雾化可使用附有振荡波的鼻－鼻窦雾化器，该装置中脉冲波可直接产生药物气雾，使药物的雾粒具有振荡特征，易于穿过窦口进入鼻窦，在鼻窦内达到很好的沉积效果(具体方法可参见《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》)。用雾化药物如布地奈德混悬液，0.25～0.5 mg，2次/d。儿童原则上不推荐使用鼻用减充血剂，若有必须应稀释后短期使用(<5～7 d)。对于伴有咳嗽、哮喘等下气道炎症的AR患儿，可加用LTRA。儿童AR重要的治疗方法还有温生理盐水鼻腔冲洗。建议1～2次/d，依据使用的装置和儿童年龄建议：喷鼻，每侧1～2喷/次，或每侧50 ml/d。(3)免疫治疗：可用于>5岁儿童，总疗程不少于3年。具体注意事项参阅成人AR部分。(4)患者教育：儿童AR治疗是由家长实施，因此对患儿家长教育至关重要。让家长了解该病症状反复和慢性的特点及对下气道的影响，从而增加其治疗依从性。

5AR伴下气道炎症性疾病的诊治

AR常常伴有哮喘、慢性咳嗽、慢阻肺等下气道慢性炎症性疾病。流行病学研究资料显示，40%的AR患者伴有哮喘，AR是哮喘发病及难以控制的部分原因。AR与变应性哮喘有共同的危险因素和触发因素，有相同的变应原，治疗方法也相似。两者的炎症特征均以EOS增高为主，均可有呼出气一氧化氮(FeNO)和神经源性炎症介质等增高。儿童鼻炎大多数与变应性因素有关，相当高比例的AR儿童会发展为哮喘，同时伴有鼻窦炎、腺样体肥大等合并症的发病率也远高于成人。大量研究证明，有效控制AR可明显改善下气道炎症，使哮喘控制获益，哮喘的发作率和急诊率可明显减少。早期积极控制AR有助于减少儿童下气道疾病的发生和发展。AR伴下气道慢性炎症性疾病的诊治和管理流程见图1。

图1 AR伴下气道慢性炎症性疾病联合诊疗流程

剖腹产儿童患哮喘的概率是顺产儿的52倍。因此，应严格控制剖腹产，提倡母乳喂养增加婴儿早期益生菌的摄入，出生1～3年尤其是第1年是婴幼儿免疫系统逐渐建立的重要阶段，尽可能增加与自然环境中各类微生物的接触，避免烟草烟雾环境，避免滥用抗生素、提倡食物多样化等，可能有利于减少AR及哮喘的发病。对于已经发病的AR，应减少变应原接触。AR哮喘综合征的诊断有利于各科医师加强对上－下气道关联的认识，依据患者同时有AR和哮喘的临床症状，且变应原检测结果呈阳性，说明两个部位均为变态反应性疾病。有研究显示无下气道症状的AR患者中70.8%可呈现下气道炎症指标异常。因此对临床表现为"单纯" AR者，应注意询问是否伴有下气道疾病的早期临床表现，及时检测下气道炎症指标，以免漏诊或延误治疗。AGAR2015年指南首次将AR患者是否伴有哮喘、慢性咳嗽、特应性皮炎、睡眠障碍、结膜炎、CRS、中耳炎及腺样体肥大纳入观察项目中，以提高对AR相关疾病及并发症的警惕。

AR合并下气道慢性炎症性疾病患者的治疗：(1)药物治疗：治疗方案可参阅图1；(2)SIT：变应性哮喘患者在哮喘达到完全控制后方可采用SIT治疗。如果AR患者仅有鼻部症状，而下气道无明显症状，但诱导痰中EOS增高、FeNO异常、气道激发试验阳性等，经过AR正规治疗上述异常指标随之好转，可暂缓加用下气道治疗药物。反之，特别是合并下气道症状的患者，应同时对下气道炎症进行干预治疗，如经口吸入糖皮质激素(ICS)或吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)。

AR伴下气道炎症的疗效评估：(1)评估AR/哮喘的疗效；(2)评估下气道炎症的控制情况；(3)评估患者的依从性：患者对治疗方案的依从性是影响疗效最重要的因素，依从性源于患者对疾病以及治疗方案是否完全知晓。

AR伴气道炎症患者的管理：耳鼻咽喉科医师在诊治AR的过程中要重视下气道的问题，在治疗鼻炎的同时应重视联合控制下气道的炎症。对AR伴下气道炎症指标明显异常的患者应与呼吸科医师联合评估并制定全面及合理的治疗方案。