肺炎支原体感染诊治中的若干问题

       支原体(mycoplasma)是一类无细胞壁、呈多形性、可以通过除菌滤器的微生物，也是迄今能在无生命培养基中生长繁殖的最小的原核细胞微生物。已发现的人体支原体有16种，归属于柔膜体纲(Mollicutes)、支原体目Mycoplamatales)、支原体科(Mycoplasrnaaceae)。支原体科又分成两个属，即支原体属(Mycoplasma)和脲原体属(Ureaplasma)，而对人类有致病作用的有3种：肺炎支原体Mycoplasma pneumoniae，MP)、人型支原体(Mycoplasma hominis)和解脲脲原体(Ureaplasma urealyticum)。本文仅对MP流行病学和诊治中若干热点问题综述并予评价。

1 MP感染流行病学的误区1.1 MP感染率的概念    

       文献报道MP的感染率为9.6％～66.7％，引证不同作者的资料，应该考虑其对象是来自不同国家与地区、不同年份与季节、不同年龄与就诊单位，同时要注意不同的检测方法、所用试剂以及不同的判定标准等均足以影响结果。这种资料相互间可比性不强，极少是基于社区人群的感染率评估。一定要注意临床检测的阳性率不等同于流行病学上的感染率和发病率，我们应重视多中心、大样本资料，重视有全年四季发病率的资料，重视历年动态连续监测的资料以及基于社区人群的资料。Rastawicki等报道1970～1997年波兰华沙25932例MP感染的流行病学概况，结果表明，MP感染在28年间有6个流行高峰，其中1987至1990年感染率<1％，1991至1992年上升达9.4％～20.0％，1993年15.7％，1994年14.7％，1995年14．3％，而1996年又升为18.5％，1997年则下降为14.0％。Ngeow等报道亚洲12个医学中心 1756例社区获得性肺炎(CAP)患者，其中1374例(儿童患者占448例)有双份血清MP-IgM资料，结果表明MP占病原的12.2％，单份血清MP-IgM抗体滴度持续升高者10.2％，两者合计达22.4％。韩国首尔国立大学医院Yu等报道，2000至2003年该院儿科住院患儿共1319例，间接颗粒凝集法显示MP抗体滴度≥1:640的频度分布情况为:2000年上半年0.8％，下半年 37.8％；2001年上半年17.7％，下半年6.6％；2002年上半年仅0.6％，下半年1.4％；2003年上半年3.4％，下半年高达30.4％，可见间隔3年出现又一次MP抗体滴度的升高。Korppi等前瞻研究201例CAP中MP占30％，MP是≥5岁小儿CAP最常见的病原。黄海辉等报道上海地区244例≥2岁的CAP患儿多中心多病原联合监测，MP急性感染占病原的26.7％，排列于各种病原之首，其中2～4岁高达35.7％，5～14 岁47.4％。

1.2 实验方法学明显影响感染率    

       支原体培养阳性率依然较低，目前临床上多依赖MP抗体检测，而对MP急性感染诊断当属MP-IgM测定。儿科界在MP感染诊断标准上并不统一，所用试剂和方法也很混乱，极待规范和标准化。近年多采用颗粒凝集法(PA)测定MP抗体，确诊MP急性感染则应强调双份血清恢复期抗体滴度上升4倍或下降至原来的1/4或MP-IgM抗体滴度持续>1:160。使用不同试剂可以得出不同的阳性率，Csamgo等对504例健康人和102例MP感染者用酶免疫法(EIA)检测MP-IgM、IgG和IgA，分别使用了4种不同的试剂(以生产厂家的首字母L、S、B、N 代表)，结果提示，健康人群中MP-IgM阳性率分别为14.9％(L)、16.0％(S)、2.8％(B)、3.8％(N)，而MP感染患者中阳性率40.2％(L)、42.2％(S)、9.8％(B)、16.7％(N)。MP-IgA阳性检出率健康人群68.5％(L)、22.8％(S)，而MP感染患者达100％(L)、53.8％ (S)。显然，不同试剂盒检测阳性率差别很大，有可能导致MP感染的过度诊断或漏诊。

1.3 MP易感人群的误区    

       4～20岁是MP最易感人群。Srifuengfung等进行了一项基于门诊811例呼吸道感染患儿的调研，乳胶凝集法显示l～4岁MP抗体阳性率24.8％，5～9岁组达40.3％。Othman等报道澳洲新南威尔士儿童MP感染的情况，高发年龄为5～9岁。瑞士Baer等观察巴塞尔大学儿童医院住院CAP患儿中MP病原地位，1～3岁组22％，>3岁～7岁组35％，>7岁组40％。近年国内文献中有报道婴幼儿期MP的高感染率，但据此得出MP感染的发病年龄有“越来越小趋势”这一结论是不妥当的。因为对象并非基于社区各年龄组人群，而是住院患儿，是经过基层医院和门诊“选择”出来的且样本量小，而住院对象以婴幼儿为主、总体年龄分布就呈偏态。虽然MP 感染可以发生在婴幼儿甚至新生儿，但高峰发病年龄依然是学龄前和学龄儿。我院2001至2004年10887例CAP患儿MP阳性率与年龄关系如下：0～6月龄1.21％，～1岁组5.08％，～3岁组14.23％，～5岁组 18.95％，～10岁组28.13％，>10岁组30.27％，趋势卡方分析显示0～14岁间，随年龄增大，MP>阳性串增力口(χ2=704.8，P<0.001)。

2 MP肺炎的诊断标准

2.1 临床征象    

       单纯依靠临床征象无法确诊MP肺炎。MP可以引起上下呼吸道感染，病程大部分呈亚急性、渐进性，可持续1个月以上。开始有咽痛，一旦感染波及气管、支气管、细支气管，就可能出现顽固难愈的咳嗽、持续干咳或少痰，影响患儿睡眠，可以引起喘息，发热并不明显或仅低热。5％(3％～10％)MP感染是严重的，如引起肺炎等。合并其他病原感染者往往较重，Ferwerda等报道，混合其他病原感染者达 50％，可以是病毒、细菌(尤其肺炎链球菌、流感嗜血杆菌)和肺炎衣原体、嗜肺军团菌等，所以在确诊MP肺炎，尤其在治疗效果不佳时，尚不能否定其他病原的混合感染。免疫缺陷或药物性免疫抑制患儿、唐氏综合征和镰状细胞性贫血患儿以及有心肺功能障碍者，MP 肺炎往往较重。MP肺炎的严重性还与宿主细胞免疫反应有关，引起细支