结节性甲状腺肿

       结节性甲状腺肿发病率较高，多数有单纯性甲状腺肿病史，至晚期则多形成多发结节。碘的缺乏是主要因素，身体摄取的碘减少，血中甲状腺素浓度因之降低，通过神经-体液调节途径，使垂体前叶分泌大量TSH，促使甲状腺肿大。这类甲状腺代偿性的肿大是甲状腺功能不足的现象。初期扩张的滤泡较为均匀地散在腺体各处，即形成弥漫性甲状腺肿。病变继续发展，扩张的滤泡集成数个大小不等的结节，逐渐形成了结节性甲状腺肿。又因血液供应不良可发生退行性变而引起囊肿、纤维化或钙化等改变。另外甲状腺素合成、分泌过程中某一环节的障碍也可引起甲状腺肿大，从而继发结节性甲状腺肿。

临床表现：

       患者有长期单纯性甲状腺肿的病史，一般无全身症状，基础代谢正常。发病年龄一般大于30岁。女性多于男性。甲状腺可有不同程度肿大，多不对称。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。能随吞咽上下移动。一般常存在多年，增长很慢。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。若囊性变的结节可并发囊内出血，可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。

       若结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进（Plummer病）时，患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见，手指震颤亦少见。老年患者症状常不典型。如来自碘缺乏地区的结节性甲状腺肿患者，其甲状腺功能可有低下表现，临床上也可发生心率减慢，水肿与皮肤粗糙及贫血表现等。

       应注意患者有无接受放射线史，口服药物史及家族史，患者来自地区是否为地方性甲状腺肿流行区等。一般结节性甲状腺肿病史较长，无压迫症状，无甲亢症状，患者多不在意，无意中发现甲状腺结节而来就诊检查。

检查：

       1.甲状腺B超

       超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法，具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地（囊实性）、结构（弥散、单发或多发）、边界、回声特点（高回声、等回声和低回声）。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。临床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性，诊断率达95%。具有高分辨力的超声图像检查可以分析结节至1mm病灶。若甲状腺结节出现以下超声征象可提示为良性：1）纯囊性结节；2）由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节。

       2.放射性核素显像检查

       甲状腺结节对碘的摄取能力不同、图像不同而分类，恶性结节不能摄取碘，恶变区将出现放射稀疏区，根据其摄碘能力，可分为无功能的冷结节，正常功能的温结节和高功能的热结节。通过核素显像可以反映甲状腺局部代谢活性，作为超声形态学检查的补充，适用于评估直径﹥25px的结节。因甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射线碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，以此可观察甲状腺的形态以及甲状腺结节的吸碘功能，并可测定甲状腺的吸碘率。其中冷/凉结节部位无聚集显像剂的功能，图像表现为结节部位的放射性分布缺损，常见于甲状腺癌，但甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤等良性病变亦可显示冷/凉结节。甲状腺成像图中热、温及冷结节分类，仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态，而与结节的良恶性无直接关系，不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。

       3.甲状腺穿刺组织病理检查

       应用细针针吸活检术检查，对甲状腺结节的诊断有一定价值，比较安全。方法简单易行，相比触诊下FNAB，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥25mm的结节，可考虑行FNAB检查。但对于热结节，超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。穿刺结果有助于手术治疗指征，其细胞学准确度达50%～97%。但也可取样有误，特别是有囊性变患者及结节较小者，如小于25px的病变，穿刺准确度可有困难。细针活检不能确定，还可用粗针再穿刺活检，其结果可能更加准确。但穿刺针进入恶性结节癌肿以后，可将癌细胞扩散为其害处，应特别注意。为了术前明确结节性质，也可采用开放性甲状腺组织活检，以利全面分析。

       以下情况可考虑超声引导下FNAB：1）超声提示有恶性征象；2）颈部淋巴结影像异常；3）有颈部放射线照射史；4）18F-FDG PET阳性；5）血清降钙素水平升高；6）甲状腺癌病史或家族史。

       一般认为细针穿刺并不增加肿瘤种植及扩散的机会。许多肿瘤体积较小、而且多表现为隐匿性或为多结节甲状腺肿，限制了细针穿刺活检所需的样品量。

       4.血清学检查

       甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值。适用于曾作手术或放射性核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在复发。

诊断

       甲状腺结节多为良性结节，可单发也可多发，有的有内分泌功能，临床上称结节性甲亢，有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿，有的功能减退，应考虑甲状腺肿瘤的可能。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难，病史较长，多无压迫症状，一般临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质。

鉴别诊断

       1.甲状腺腺瘤

       甲状腺腺瘤女性发病率约为男性2-4倍，多见于40岁以下妇女，多为单发，也可多发。结节性甲状腺肿患者有时与甲状腺腺瘤不易鉴别，结节性甲状腺肿患者经甲状腺激素治疗，腺体多呈对称性缩小。甲状腺腺瘤可经多年仍保持单发。而多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称，可触及多个孤立性结节，经甲状腺激素治疗，腺体组织缩小，结节反而更加突出。术中腺瘤有完整包膜，周围组织正常，界限分明。结节性甲状腺肿单发结节则无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常。但最后确诊仍有赖于病理检查。

       2.Graves病

       结节性甲状腺肿伴甲亢时应注意与Graves病鉴别，前者多有单纯性甲状腺肿的病史，在缺碘流行区多见，年龄一般较大，多在40岁以上，常在出现结节多年后发病，甲亢症状相对较轻而不典型，突眼症少见，甲状腺局部无血管杂音及震颤。核素扫描可见浓集碘的“热结节”。易治疗，术后亦不易复发。Graves病中青年女性多发，甲状腺多呈弥漫性肿大，突眼，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。血中TSAb可阳性。

       3.甲状腺癌

       注意以下与甲状腺癌相关情况：儿童甲状腺结节患者，约50%为甲状腺癌；既往曾有颈部放射线暴露史；青年男性单发甲状腺实质性结节；既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状（持续性声音嘶哑、发音困难，吞咽困难，呼吸困难）；体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节；甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则；伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。

       术中可见甲状腺癌没有完整包膜与周围组织粘连或有浸润，而甲状腺腺瘤多有完整包膜，周围甲状腺组织正常。

治疗

       一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节，如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺粉（片），每天分为1～2次口服。或用左甲状腺素钠（L-T4）片，每天1～2次即可。治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期间应观察甲状腺功能变化。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主，术后也要观察甲状腺功能变化。临床上有切除甲状腺腺瘤10余年者，仍然复发，可再次手术治疗。

       冷结节中少数为甲状腺发育不全，可试用甲状腺制剂治疗4～6个月，如结节缩小，可免于手术治疗，如结节不缩小，反而增长迅速，累及周围组织，应考虑为恶性癌肿，争取尽快手术治疗。手术治疗往往彻底清扫，术后经常有甲状腺功能减退，必须以甲状腺激素终身替代治疗。并有防止复发的可能性。