宫颈机能不全的争议

子宫颈机能不全诊治过程中存在的争议和思考（新视频推送）
2017-07-08姚书忠姚书忠教授

宫颈机能不全是晚期流产、胎儿丢失的主要原因之一，一般发生在妊娠18-25周，其发生率约为妊娠的1％，在妊娠16-28周的习惯性流产中占15％左右[1]。由于胎儿常在28周之前娩出，几乎没有存活的机会，给孕妇及其家庭带来巨大打击。同时，反复流产还可能引起宫腔粘连或输卵管阻塞等不良结局，造成女性继发性不孕。另外，还有一些患者因为反复流产、不能生育健康孩子而导致婚姻解体和家庭破裂等社会问题，给患者带来无尽的伤害。而这些患者不能获得健康孩子的原因仅仅是由于子宫颈因先天性发育不良或后天获得性缺陷导致的宫颈机能不全，让本来在宫内发育正常的胎儿过早离开母亲的子宫而不能存活下来。

因此，对于这样一个不影响女性身体健康，但又给她们身心健康带来严重影响的疾病，在诊断和治疗方面还存在着哪些问题需要我们去思考和完善呢？

宫颈机能不全的典型症状是在妊中期出现无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出于阴道，继而发生胎膜早破，具有生命迹象但不能够存活的胎儿娩出。这也是诊断宫颈机能不全的主要依据。宫颈机能不全是一个孕前已经存在的状况，流产只是其导致的结局。尽管宫颈机能不全有一个明确的定义，但是目前国内外尚无公认的、明确的诊断标准。要对初次妊娠的患者诊断宫颈机能不全似乎是不可能的事情，一定要患者发生具有典型症状的晚期流产后才提出诊断。

目前对宫颈机能的诊断主要遵循以下标准：

（1）有明确的多次中期妊娠自然流产史。

(2)流产时常无先兆症状，无子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出。

(3)非孕期可将8号hegar宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔。

(4)非孕期子宫输卵管造影(HSG)证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。

(5)非孕期B超测量宫颈管宽径>0.6cm，或长度小于2.5厘米。诊断要求具备上述诊断标准第1条，并符合其它4条中任何1条即可确诊。

就以上诊断标准我们不难看出其弊端所在。如果多次中期妊娠自然流产史是诊断宫颈机能不全的必备条件，就意味着患者要经历反复妊娠失败，这对于期待一个新生命诞生的患者和家庭来讲无疑是痛苦和残忍的。反复失败也给患者身心健康带来巨大压力和负面影响。如果患者需要借助于辅助生育技术获得妊娠则更是雪上加霜。反复流产还有可能导致宫腔粘连、输卵管阻塞等并发症的发生，使患者永久丧失生育机会。这些痛苦的事实提醒我们不应该等到患者反复发生晚期流产才考虑宫颈机能不全的存在而引起重视。

非孕时8号Hegar宫颈扩张器无阻力通过宫颈直至宫腔，尽管可以提示存在宫颈机能不全的可能，但并不是所有宫颈机能不全的患者都存在这种情况存在。正因为如此，我们并不能只依靠此方法来诊断宫颈机能不全。而子宫输卵管造影诊断宫颈机能不全已经是一个不切实际的操作，基本上被临床医生摒弃。而超声波测量非孕期宫颈管宽度更是不容易做到。那么，对于宫颈机能不全，我们应该怎样做才能及时诊断呢？

前面已经提到，宫颈机能不全的诊断主要依靠典型的临床症状。因此，我们认为，对于宫颈机能不全的诊断应该宽松而不是严紧。具体来说，对于首次发生晚期流产的患者，只要有典型临床症状,就应该考虑宫颈机能不全的诊断。这些症状包括无痛性宫颈扩张，羊膜囊突出，继而胎膜破裂，流产前胎儿存活，娩出胎儿有生命迹象但不能存活。Hegar宫颈扩张器探宫颈检查及超声波测量宫颈长度可以作为诊断宫颈机能不全的补充检查。8号Hegar宫颈扩张器无阻力通过或宫颈长度小于2.5厘米，符合这两点之一且具有一次晚期流产史，就应该明确诊断，但不具备这两点之一也应该怀疑宫颈机能不全存在。

无论是怀疑还是明确患者有宫颈机能不全，在经历了一次中孕晚期流产后，就应该在第二次怀孕前或孕期采用宫颈环扎术治疗宫颈机能不全。由于子宫颈环扎术，无论经阴道还是经腹腔镜手术都不会有严重的不良后果，却能够带来理想的妊娠结局，所以手术指征可以从宽把握，积极进行。对于宫颈机能不全患者，在实施预防性宫颈环扎之前常规行宫腔镜检查非常必要，可以及时发现宫腔粘连存在并给予相应治疗。

1.2经阴道宫颈环扎，想说爱你不容易
子宫颈机能不全可能是伴随人类站立行走而特有的一种疾病，350多年前，Riverius就提到了妊娠丢失与子宫颈功能异常的关系。然而，直到1955年Shirodkar提出经阴道宫颈环扎，才使得宫颈机能不全的治疗有了革命性的突破。

1.2.1经阴道宫颈环扎的方法及效果
经阴道宫颈环扎有Shirodkar和McDonald两种术式。这两种术式不仅可以用于孕期预防性宫颈环扎，还用于宫颈扩张而胎膜未破时的紧急宫颈环扎。这两种术式一般在妊娠14－16周进行，Shirodkar手术需切开阴道前后穹窿粘膜，上推膀胱，打开后穹窿，用缝合线于子宫主韧带上方缝合宫颈内口并扎紧，为高位环扎。McDonald不切开阴道前后穹窿粘膜，不推开膀胱，经阴道用缝合线直接环扎宫颈阴道连接处并扎紧，此术式较Shirodkar术式简单，比较常用。在没有腹腔镜环扎之前，经阴道宫颈环扎作为唯一有一定效果的手术方法，广泛应用于治疗宫颈机能不全。但是，由于缺乏严格的手术技能培训，阴式手术操作的局限性，环扎部位的不确定性，不采用标准慕斯林环扎带等原因，使得经阴道子宫颈环扎存在许多弊端，这些弊端常导致阴式环扎有较高的失败率。

1.2.2经阴道宫颈环扎的弊端
经阴道宫颈环扎在阴道内进行，并将异物存留于阴道，特别是传统的丝线套胶管预防切割宫颈的方法，存在许多不足之处：经阴道操作，特别是异物存在于阴道大大增加感染机会，导致羊膜绒毛膜炎发生，并发胎膜早破更使得妊娠无法继续并增加感染的风险，从而导致不良的妊娠结局。由于宫颈阴道段仅是宫颈的一部分，经阴道环扎并不能缝扎在子宫颈内口水平，这使得环扎部位以上的宫颈内口随着孕期增加依然开张，开张的宫颈就会反射性诱发不可抑制的子宫收缩，导致宫口扩张，妊娠终止而失败。而如果不及时拆线又会导致宫颈撕裂，使得患者不能够再次行阴式宫颈环扎术，面临终身不能够生育的结局。经阴道环扎后由于存在较高的失败风险，术后往往要求孕妇严格卧床休息，甚至大小便都在平卧状态下完成。这相当于将一个神智完全正常的人禁锢在病床上，比将犯人禁锢在斗室之内更为可怕。因此，它给患者及其家庭带来了无尽的麻烦和精神创伤，如果妊娠结局依然是失败，对他们的打击更是巨大甚至是无法承受的。

1.3  腹式子宫峡部环扎，创伤大且操作不易的治疗方法
腹式子宫峡部环扎术由Benson[2]首先在临床使用，具体方法是在孕14-16周剖腹，将环扎带放置于子宫动脉内侧与宫壁之间的间隙内，相当于环扎子宫峡部子宫内口水平。文献报道其成功率在81-100％之间[3]，由于腹式子宫峡部环扎需要剖腹手术，而且在短期内还需要再剖宫产，如果失败或遇到胎儿问题，有可能需要剖宫取胎术来终止妊娠。因此腹式子宫峡部环扎术仅用于不适宜经阴道环扎或者经阴道环扎反复失败的患者。随着腹腔镜子宫峡部环扎术的临床应用，腹式子宫峡部环扎术的应用范围将越来越少，它仅适用于孕龄过大，不适宜腹腔镜孕期环扎的少数患者。因此，重视子宫颈机能不全的诊断，及时建议患者接受经阴道或经腹腔镜环扎等适环扎手术，避免腹式子宫峡部环扎术非常重要。

1.4  腹腔镜子宫峡部环扎术：优势远大于弊端的治疗方法
腹腔镜技术自上个世纪70年代逐渐兴起以来，以其创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等优势，已经在各个学科迅速得到临床应用。1998年，lesser[4]和Scibetta[5]分别报道了腹腔镜环扎在治疗宫颈机能不全中的应用。Scibetta[5]对一位39岁患宫颈原位腺癌两次锥切的患者采用腹腔镜子宫峡部环扎术，术后患者通过试管婴儿技术获得妊娠，并在孕38.5周剖腹产。这一方法的应用将宫颈机能不全的治疗提高到一个更为有效的层面。越来越多地为广大妇科医生所接受。

1.4.1腹腔镜子宫峡部环扎术的方法和时机
腹腔镜子宫峡部环扎术与腹式子宫峡部环扎术一样，是通过腹腔镜下穿刺缝合的方法，将慕斯林环扎带在子宫峡部两侧子宫动脉与宫壁之间的间隙穿过，将线结打在子宫峡部前方或后方，在子宫峡部水平环扎子宫峡部上缘，也就是比较准确地环扎了子宫颈内口。腹腔镜下子宫峡部环扎术可以在非孕期和早孕期进行。非孕期多安排在准备怀孕前进行，早孕期多为孕7-10周进行，超声波提示胚胎存活即可施术，孕周越大手术越困难。如果是在非孕期施术，需要将环扎带的松紧度调整在6.5号hegar宫颈扩张器微阻力通过宫颈管的水平，这便于经血排出及受孕，或胚胎移植。也可避免宫颈环扎过松而导致环扎失败。如果是孕期施术，就需要尽可能扎紧子宫峡部。由于宫颈组织自身的张力，往往并不可能完全闭合宫颈管。这在术后因胚胎停育而需要清宫的患者中得到了印证，同时，所有经孕期环扎、在剖宫产时保留环扎带的产妇，术后恶露正常排出也表明孕期环扎不可能将宫颈管完全闭合。剖宫产时用Hegar宫颈扩张器自剖宫产切口向下探查宫颈管松紧度也是非常必要的。如果宫颈管没有闭合，环扎带可以留作再次妊娠使用。

1.4.2腹腔镜子宫峡部环扎术的效果
姜红叶[6]等报道16例腹腔镜子宫峡部环扎术，术后妊娠者平均分娩孕周为37.9周，与自身对照发现环扎使孕周平均延长17.9周，活产率100%。罗璐等[7]比较了13例孕前腹腔镜子宫峡部环扎和25例经阴道宫颈环扎的治疗效果，结果发现腹腔镜子宫峡部环扎组平均分娩孕周为36.4周，与环扎前流产孕周的自身对照延长17.4周，而且明显比经阴道环扎患者分娩时平均孕周要长.陈玉清等[8]从足月分娩率、新生儿存活率、术后延长孕周子宫峡部数、分娩时平均孕周这几个方面比较26例孕期腹腔镜子宫峡部环扎、34例非孕期腹腔镜环扎、33例经阴道宫颈环扎患者的治疗效果，发现孕期和非孕期腹腔镜子宫峡部环扎之间没有区别，但是比经阴道环扎的妊娠结局要好。作者认为腹腔镜子宫峡部环扎，无论是孕期还是非孕期进行，均安全有效且治疗效果明显优于经阴道宫颈环扎术。我院近期的临床研究数据表明，自2013年1月1日至2016年9月30日，接受孕前和孕期腹腔镜子宫峡部环扎的患者分别为1034人和225人。已经有482人分娩并获得健康新生儿，其中38例为双胎妊娠。482例分娩患者中，非孕期环扎377人，孕期环扎105人。7例患者因各种原因导致胎儿丢失。35周以上分娩者占总数的96.3%。郭俊良（博士论文）比较了283例腹腔镜子宫峡部环扎术（LCC）与274例经阴道Shirodkar宫颈环扎术（TVCC）的妊娠结局（含孕期和非孕期环扎），结果见表1：

表1：LCC组与TVCC组患者手术有效性指标及其比较

LCC组
TVCCs组
P值
例数
283
274

总孕日（天）
266.0
259.0
<0.001
晚期流产率
1.77%
7.30%
<0.001
早产率
20.49%
32.12%
<0.001
足月分娩率
77.74%
60.58%
<0.001
抱婴回家率
98.59%
92.70%
0.001
剖宫产率
99.65%
87.23%
<0.001
新生儿体重(g)
3025.3±575.7
2795.8±701.2
<0.001

以上结果显示：LCC组的总孕日、足月分娩率、抱婴回家率、新生儿体重均优于TVCC组，而晚期流产率和早产率在LCC组均低于TVCC组。由此可见，腹腔镜子宫峡部环扎术，无论是孕期环扎还是非孕期环扎，均比经阴道宫颈环扎为病人带来更好的妊娠结局。

1.4.3腹腔镜子宫峡部环扎术的优势和弊端
腹腔镜子宫峡部环扎术不仅有比经阴道子宫颈环扎术更好的妊娠结局，而且由于腹腔镜技术的微创优势，使得患者术后可迅速恢复，能够尽快怀孕。许多患者在术后1-3个月内妊娠。腹腔镜子宫峡部环扎在腹腔内进行，阴道内无伤口，减少感染的机会，避免了经阴道环扎造成感染及胎膜早破的风险，提高了妊娠成功率；对于经阴道宫颈环扎失败的病人，或者因先天性宫颈发育不良、手术切除宫颈而不能够行经阴道环扎宫颈的病人，腹腔镜子宫峡部环扎术仍可施行；孕期与非孕期腹腔镜子宫峡部。