胸部束缚感、行走不稳——小心胸椎黄韧带骨化症

黄韧带骨化症（OLF）是指黄韧带骨化肥大并侵人椎管，造成脊髓受压，以下胸段和颈胸段多见。胸椎OLF是造成胸椎管狭窄症的主要原因，占80%以上，胸椎间盘突出和后纵韧带骨化（OPLL）各占10%。1912年LeDouble最早提出胸椎OLF现象。虽然只有少部分OLF患者出现临床症状，但致瘫率高，诊断困难，手术治疗风险大，故应予以高度重视。
黄韧带连接相邻椎板，构成椎管的后壁。韧带头端附着于椎板的前下缘，尾端附着于椎板的后上缘，两侧黄韧带在中线与棘间韧带相融合，但留有缝隙，供小静脉穿出。每侧黄韧带分为椎板间部和关节囊部，后者与小关节囊融合。黄韧带中弹力纤维含量高达60%~80%，当脊柱处于最大屈曲位时，可延长35%~45%，而最大伸展位时则可缩短10%，由于具有预张力故不至于造成伸展时向椎管内凸起。
产生黄韧带骨化的机制：可能与局部损伤有关，重度脊柱后凸者的局部发生率可高达57.1%，好发部位下胸段和颈胸段为应力集中区域，也说明与损伤有关；常与氟骨症、DISH、强直性脊柱炎合并存在；与代谢性疾病如糖尿病有关；也有认为是随年龄增长的退行性变；本症也同OPLL相似，存在种族差异，亚裔常见，不仅倭人多发，华人亦不少见。
黄韧带骨化常先发生于椎板上缘及上关节突内缘，与椎板边缘或关节突相连。胸椎任何节段均可发生，多发于胸10~12和颈胸交界，多数病例为多节段，可相邻或间隔发生。骨化块组织依骨化程度分为4个区：韧带区、软骨样区、钙化软骨区和骨化区。有相当部分合并椎间盘突出及OPLL。
OLF的发病率各家报道不一，日本统计为11.6%~25%。多数患者年龄在40岁以上，男女之比约为2:1。疼痛是胸椎间盘突出症最常见的症状；但胸椎OLF和OPLL属于慢性脊髓压迫性疾病，因而疼痛症状不突出。起病隐匿，逐渐加重，早期仅感觉行走一段距离后，下肢无力、发僵、发沉、不灵活等，休息片刻又可继续行走，称之为脊髓源性间歇性跛行，这与腰椎管狭窄症中常见的以疼痛、麻木为主要特征的神经源性间歇性跛行有显著不同。随病情进展，出现踩棉花感、行走困难，躯干及下肢麻木与束带感，大小便困难、尿潴留或失禁，性功能障碍等。查体大多为上运动神经元损害为主的表现，即躯干、下肢感觉障碍；下肢肌力减弱，肌张力升高；膝、跟腱反射亢进；病理征阳性等。但当病变位于胸腰段时，则可能表现为下运动神经元损害为主的征象，即广泛下肢肌肉萎缩，肌张力下降，膝、跟腱反射减弱或消失，病理征不能引出；或者同时存在脊髓上下运动神经元损害的特征，如既有肌张力下降，又有病理征阳性等。
临床发现OLF在于提高认识和警惕性。对无明显原因的下肢麻木无力，或已出现椎体束征，如已排除颈腰椎病变，则应想到胸椎脊髓压迫症。①清晰的X线侧位片上可排除胸椎其他疾病，发现椎间孔后部有棘状阴影；②MRI矢状位可显示椎管情况，明确发生黄韧带骨化的节段和对脊髓压迫程度；③CT扫描可清楚地显示压迫节段的占位情况，并可确定有无合并OPLL；④MRI无信号表示骨化成熟，低信号及CT骨化密度不均匀则可能继续生长，给医生提供治疗及估计预后的依据。
OLF所造成的椎管狭窄及脊髓损害，一经确诊应尽早手术，手术方式采用“揭盖式”椎管后壁切除减压术，包括椎板、黄韧带、关节突内侧1/2。手术减压范围应超过受压区lcm，以免减压后硬膜膨胀，受切骨边缘压迫。如合并OPLL，后方减压的范围应超过OPLL上下各一个节段。