2022 EULAR指南 | 炎症性风湿病患者发生心血管疾病增加，最新心血管疾病风险管理意见来了

近日，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）发布了风湿免疫病相关心血管疾病风险（CVR）管理建议，为系统性硬化症（SSc）、混合性结缔组织病（MCTD）、干燥综合征（SS）、系统性红斑狼疮（SLE）和抗磷脂综合征（APS）患者的心血管疾病风险管理提供指导建议，共涉及19条建议。



慢性炎症是参与肌肉骨骼疾病（RMD）患者CVR发病的关键因素，CVR发生后C反应蛋白（CRP）升高以及抗炎治疗对CVR有效可支持这个观点。目前炎症、免疫和心脏代谢因素之间新的联系也正处于研究中。尽管更好地控制炎症可能会降低个体CVR的发生风险，但尚不清楚这些药物的某些副作用是否可能超过其抗炎效益，从而增加CVR发病风险。



总体原则



1.临床医生应该意识到RMD患者的CVR增加，包括痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD、SS、SLE和APS。对于所有RMD患者而言，降低疾病活动可能会降低CVR风险。



2.风湿专科医生、内科医生、产科医生共同应协作，进行患者CVR的评估和管理。



3.应定期对所有RMD患者进行CVR危险因素筛查。风险管理应包括筛查和严格控制CVR危险因素（如戒烟、控制血压、血脂和糖尿病）。建议在确诊后6个月内进行CVR评估，并根据患者特征和风险水平进行多次评估。



4.CVR患者教育和咨询、坚持治疗和改变生活方式（例如健康饮食和定期运动）对CVR管理至关重要。



关于CVR评估工具的建议



1.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，建议对传统的CVR因素进行全面评估。建议使用与一般人群相同的风险评估工具。

2.对于抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎，Framingham评分可能会低估CVR。来自欧洲血管协会（EUVAS）模型的信息可以补充修正Framingham风险因素，建议予以考虑。

针对传统CVR因素的干预措施的建议



3.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，血压管理应遵循一般人群的管理建议。（证据水平：5，推荐等级：D）孕妇应自己监测血压，保证血压在130/80mmHg以下。



4.痛风患者应避免使用利尿剂。（证据水平：5，推荐等级：D）



5.SSc患者应避免使用β受体阻滞剂。（证据水平：5，推荐等级：D）



6.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，血脂管理应遵循一般人群的管理建议。（证据水平：5，推荐等级：D）建议采取地中海饮食或我国的江南饮食，可以在我的文章中查找。



7.对于痛风、血管炎、SSc、肌炎、MCTD和SS患者，不推荐标准使用低剂量阿司匹林进行一级预防。血小板抑制剂治疗应遵循一般人群的使用建议。（证据水平：2b/5，推荐等级：D）孕妇却应该使用低剂量阿司匹林预防子痫前期、流产及胎儿生长受限。



8.对于痛风患者，建议血清尿酸（SUA）水平控制在＜36μmol/L（6mg/dL），有可能降低心血管事件和心血管死亡风险。（证据水平：2b，推荐等级：C）



9.从心血管疾病预防角度来看，痛风患者不存在某个特定的具有优势的降尿酸治疗方案。（证据水平：1b，推荐等级：B）



10.对于ANCA相关性血管炎患者，诱导缓解和维持缓解也会降低CVR。（证据水平：2b，推荐等级：D）



11.对于巨细胞动脉炎（GCA）患者，采用平衡复发风险和糖皮质激素相关副作用的最佳糖皮质激素治疗方案也可以降低CVR风险。（证据水平：2b，推荐等级：D）





关于SLE和APS患者的8条建议

1.对于SLE和/或APS患者，建议全年评估传统CVR因素和疾病相关性危险因素，以指导危险因素的修正。（证据水平：2b，推荐等级：D）



2A.对于SLE患者，较低的血压水平与较低的心血管事件发生率相关，应考虑将目标血压控制在＜130/80mmHg。（证据水平：2b，推荐等级：C）



2B.对于狼疮肾炎患者，建议所有尿蛋白/肌酐比值＞500mg/g或有动脉高压的患者使用ACEI或ARB。（证据水平：5，推荐等级：D）这些患者禁止妊娠。



2C.对于APS患者，血压管理应遵循一般人群的管理建议。（证据水平：5，推荐等级：D）



3.对于SLE和/或APS患者，高脂血症治疗应遵循一般人群的治疗建议。（证据水平：5，推荐等级：D）

4A.基于患者个人的CVR情况，SLE患者可能需要与一般人群相同的预防性治疗，包括服用低剂量阿司匹林。（证据水平：2b，推荐等级：D）



4B.对于无症状抗磷脂抗体（aPL）携带者，且具有高危aPL特征，无论是否存在传统CVR风险因素，均建议使用低剂量阿司匹林（每日75~100mg）进行预防性治疗（证据水平：2a，推荐等级：B）。



对于无血栓形成或妊娠并发症史的SLE患者:（1）高危aPL患者，建议进行预防性低剂量阿司匹林治疗（证据水平：2a，推荐等级：B）；（2）低风险aPL患者，可考虑采用低剂量阿司匹林进行预防性治疗。（证据水平：2b，推荐等级：C）

5、SLE患者保持低疾病活动度可降低CVR。（证据水平：2b，推荐等级：B）

6、对于SLE患者，建议尽量使用最低剂量的糖皮质激素以尽可能减少任何潜在的心血管损害。（证据水平：2b，推荐等级：C）

7、对于SLE患者，不推荐使用特异性免疫抑制药物来降低心血管事件风险。（证据水平：2b，推荐等级：C）

8、对于SLE患者，应考虑使用羟氯喹治疗（除非有禁忌证，建议所有患者使用羟氯喹），以降低心血管事件风险。（证据水平：2b，推荐等级：B）孕期使用有利于预防不良妊娠结局。