IGA肾病一定需要肾穿吗？

患者：

十年 中药 间断治疗，经常镜下血尿2+ 肉眼血尿经治疗有好转，体虚，医生建议肾穿，犹豫 化验、检查结果：潜血3+，崎型率40% 最后一次就诊的医院：中医药大学 

暨南大学附属第一医院中医科孙升云：

不一定,因为肾穿后治疗应该没有多大变化,病程较长,治疗也有一定效果,可以继续观察。

患者：

非常感谢。IGA这种病，西医的治疗和中药的治疗愈后哪个更有效？有成功的个案吗？

暨南大学附属第一医院中医科孙升云：

个人经验是中西医结合会更好。单纯血尿通常危害没有大量蛋白尿大，而且多数单纯血尿患者不太容易进展至肾功能衰竭，但想把血尿消掉也确实不容易，注意保护肾功能。问题应该不会很大，当然做了肾活检就会更清楚了。 患者：近期因有学尿，如3的单，后吃了中药后，结果如1，就吃2的单。

IGA肾病知多少

(1)病因病理

　　本病首先由Berger在1968年报告，其特征是反复发作的肉眼和（或）持续的镜下血尿，诊断的确立，有赖于在系膜有明显的IgA沉积。反复发生的肾小球性血尿的最常见原因是IgA肾脏病，亦是我国最常见的肾小球疾病。我们曾报告，约占原发性肾小球肾炎的30％，在东南亚，如日本和新加坡，约占肾小球疾病的47％，在美国和加拿大则明显较少见。　　

       肾活检光镜可见各种改变，但①最常见的是弥漫性系膜增生或局灶性节段性增生性肾小球肾炎；②有些病例在光镜下，肾小球形态可正常；③在罕见的情况下，可发现有半月体。免疫荧光显微镜可见特征性的弥漫性系膜IgA沉积，常伴有少量的IgG、C3和备解素，但常无Ciq或C4。其病理改变的轻重（1级至3级）主要视①肾小球硬化或半月体形成数量的多少；②系膜增生的严重程度，和③肾小管、间质损害的严重程度。　　

       IgA肾病，只是一个病理类型，要排除继发性系膜IgA沉积的情况，才能诊断为原发性。继发性的情况主要见于：①多系统疾病：过敏性紫癜、类风湿性脊柱炎、干燥综合征等；②肿瘤性疾病：肺癌、鼻咽癌等；③感染性疾病：麻风、弓形体病；④其它：慢性肝病、慢性阻塞性支气管炎等肺部疾病等。 　　

       IgA肾脏病的发病机理未明，由于肾小球系膜和毛细血管球有颗粒状IgA和C3沉积，且皮肤也有沉积，并且部分病例可测出循环性免疫复合物，提示IgA肾病由循环免疫复合物介导，通过补体旁路激活的肾病。抗原的性质及来源目前仍未明确。有些学者认为，IgA肾病的发生与遗传因素有一定的关系。另有些学者认为，本病是没有皮肤紫癜的紫癜性肾炎。

(2)临床表现

　　常见于青壮年，男性较为常见，我国男女相等。有下述临床类型：①一过性反复发作的肉眼血尿，在呼吸道感染后1～2天内发生，每次持续数小时至数日，此后，病人有不同程度的血尿和（或）蛋白尿。本类型占本病约20％，多见于小儿；②表现为无症状性尿异常，持续性或间歇性镜下血尿，多有轻度（＜lg/d）蛋白尿，偶有管型。此类型最常见，约占60％；③少数病人表现为慢性肾炎；④约7％～16％病人表现为肾病综合征；⑤在罕见的情况下，病人可发生自限性可逆性的急性肾衰或发生恶性高血压。腰痛很常见，可为单侧性或双侧性，体检没有明显的叩击痛；早期血压、肾小球滤过率及血清白蛋白常正常，晚期可有异常；有1/3病例血IgA升高，而血清补体成分正常。掌侧前臂皮肤活检常可见毛细血管的IgA、C3和纤维素沉积，过敏性紫癜的皮肤活检也可发现同样的情况。

中医治疗

       1.阴虚内热型　症见尿血鲜红，或显著的镜下血尿，五心烦热，口干咽燥，腰酸腰痛，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热，凉血止血。方选二至丸合小蓟饮子加减。方药：生地20g、女贞子15g、旱莲草30～60g、小蓟30～60g、蒲黄12g、藕节12g、丹皮10g、山栀10g、竹叶10g、白茅根30g、地骨皮10g。加减：①兼有风热外感，鼻塞、咽痛者加菊花12g、金银花12g、荆芥6g、连翘12g以辛凉解表，或以银翘散加减；②湿热留恋，小便灼热加石苇12g、黄柏10g、木通10g以清热利湿，或者合八正散加减；③风入肾络，血尿和腰痛为主且较重者，加忍冬藤30g、鸡血藤30g、牛膝12g、全蝎3g以祛风通络止血。④阴虚夹瘀，久治不愈，有瘀血征象者加丹皮15g、川芎6g、丹参15g、红花5g、赤芍12g、益母草15g、泽兰15g等2～3味，活血化瘀以止血。本型在临床最为常见，辨证要点是尿血鲜红。治疗时用生地，可起到清热安络的作用，鲜生地最宜，用量15～25g；藕节、蒲黄生用可祛瘀安络；小蓟可用至30～60g，并配旱莲草、白茅根两味，旱莲草30～60g可滋阴安络，白茅根亦在30g以上。本病虽已有血尿，但可有瘀滞，故切勿过早使用止血固涩之品，以免“闭门留寇”，造成长期慢性镜下血尿反复不愈。

       2.气阴两虚型　症见血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，稍有劳累即见肉眼血尿，气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳差食少，舌质红，苔薄白，脉沉细数。治宜益气养阴止血，方选大补元煎加减。方药：太子参15g、当归10g(泻者不用)、炒山药10g、生地15g、地骨皮12g、杜仲10g、枸杞子10g、山茱萸(煨)6g、炙甘草6g。加减：①气虚为主，乏力、面色萎黄、纳呆者，加党参12g、白术15g、茯苓15g以健脾益气，或合四君子汤加减；②阴虚为主，有慢性咽炎，口干喜饮、舌红苔少者加沙参15g、玄参12g、麦冬12g、五味子15g以滋阴生津。本型在治疗上宜重用太子参，因其味甘性平，既具益气之功，又有生津之效，而无刚燥伤阴之弊，且与党参、沙参配伍，三参同用，还可增强益气滋阴之力。若用人参宜选生晒参或西洋参，而不宜用红参，因其性偏温，不利血尿病情。对于阴虚较重者，应慎用黄芪，避其温燥，免致血尿加重。经治疗止血后，可长期服用气阴双补之品以善其后。

       3.脾肾气虚型　症见血尿颜色淡红，常以镜下血尿为主，腰膝酸软，肢倦乏力，少气懒言，口淡纳呆，面色少华，舌淡有齿痕，苔白，脉沉缓。治宜健脾补肾，益气摄血。方选补气温肾汤(肾特康)加减。方药：党参15g、黄芪30g、肉苁蓉10g、补骨脂12g、枸杞子15g、熟地24g、茜草12g、金樱子12g、芡实12g、三七粉3～6g(另包冲服)。方中党参、黄芪可益气健脾摄血，二者合用能提高细胞免疫功能；肉苁蓉、枸杞子均为平补之品，不峻不燥，补气固肾而复封藏之能；茜草、三七止血而不留瘀，全方脾肾双补，通涩并用，可达益气摄血之效。治疗过程中亦应注意勿过用温燥之品。

       综上所述，血尿的辨证论治需掌握以下要点：①辨血色。火盛迫血，实热盛者，多尿血鲜红；气血亏虚，气不摄血者，多尿血淡红；尿中夹血丝、血块者，多属瘀血内阻；②血尿的治疗用药，强调辨证和辨病相结合，初病宜见血先止血，久病宜见血须治本；③血尿多兼血瘀，故应重视活血化瘀；④对于反复发作血尿患者，应采取治本方法，益气摄血，补中益气汤为代表方剂。

       目前，我们治疗隐匿性肾炎以血尿为主者，常用肾炎血尿方(旱莲草12g、女贞子10g、丹参10g、益母草15g、地龙7g)作为基本方，并可随证加减用药。方以女贞子、旱莲草组成的二至丸为必用之品，旱莲草一味有小补阴丸之称，与女贞子合用能滋补肝肾，凉血止血；并用活血祛瘀的益母草，善引瘀血的丹参，通络利尿的地龙，全方既能滋阴补肾凉血，又能活血化瘀通络。加减：①热毒壅盛，有咽喉、扁桃体和皮肤感染者，加地丁30g，金银花、蒲公英、大青叶、女贞子各15g以清热解毒，或合五味消毒饮加减；②气虚卫外不固，反复感冒，可合玉屏风散加减以益气固表；③气血两亏，脉虚舌淡，贫血者加阿胶5～10g(烊化口服)补益气血；④气虚挟瘀者可加太子参10g、党参15g益气健脾，并重用上述活血化瘀之品2～3味以奏其效。

       我们临床常在中医辩证治疗的基础上加用深海鱼油每日2次，每次1粒，复方芦丁片，终将1片，每日3次，或加洛丁新，10mg，每日1次。有较好效果。

       笔者参加国家“九五”重点攻关课题“IgA肾病的中医药治疗研究”体会本病在我国发病率也很高，且较易引起肾衰，危害很大。