急性前葡萄膜炎

症状

急性前葡萄膜炎的常见症状为起病突然，多为单眼发病，出现眼红、眼痛、畏光、流泪症状，但这些症状在不同患者和疾病的不同阶段可有很大差异。患者多有视物模糊症状，尤其伴发反应性黄斑水肿、视乳头水肿者，可有明显的视力下降。前房炎性反应严重，眼部检查可见睫状充血（严重者可出现混合充血），角膜通常透明，部分患者可出现角膜内皮皱褶，尘状角膜后沉着物（＋～＋＋＋＋），前房闪光（＋～＋＋＋），前房炎症细胞（＋＋～＋＋＋＋），部分患者前房内可有蛋白质凝聚物、纤维素性渗出物（膜），甚或前房积脓。虹膜可发生后粘连，瞳孔变小、瞳孔变形，眼压通常正常，也可轻度降低，少数患者因纤维素性渗出、炎症细胞碎片堵塞房角，可出现眼压升高。能看到玻璃体者，可发现前玻璃体内有细胞并混浊，虽然偶可出现反应性黄斑水肿、视乳头水肿，但眼底多无可见的视网膜、脉络膜病变。

病因

本病病因复杂，除外伤、手术、感染等因素外，绝大多数属内源性。其发病机制主要是一种自身免疫反应。 中医学认为，肝经风热或肝胆湿热上攻于目；或风湿热邪流窜经络上犯清窍；或肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤瞳神所致。此外，火疳、凝脂翳、混睛障等局部病变可并发本病。还可因眼部外伤引起。

检查

1．首要检查包括： ①眼底荧光素血管造影：除外脉络膜视网膜病变； ②前房角检查：有无前房角结节、新生血管、幕状周边虹膜前粘连。

2．其他检查 (1)眼压检查：低眼压，继发青光眼可升高。 (2)实验室检查：红细胞沉降率、c反应蛋白质含量、白细胞计数等检测，有助于评价是否伴有全身性病变。（3）HLA-B27抗原测定；（4）根据情况可行UBM、OCT、FFA等检查。

诊断

1．典型的临床表现。

2．对怀疑感染因素引起者，应行相关检查，以确定或排除相应的感染性疾病。

3．应仔细询问腰骶部疼痛、周围关节炎、胃肠道病变、泌尿生殖系统感染等病史。 

4．进行HLA-B27抗原测定。

5．红细胞沉降率、c反应蛋白质含量、白细胞计数等检测，有助于评价是否伴有全身性病变。

6．若病史提示可能伴有血清阴性椎关节病变、炎性反应性肠道疾病、银屑病性关节炎者，应建议至相关科室检查，以确定伴发的全身性疾病。

7．根据情况可行UBM、OCT、FFA等检查。

治疗

（一）糖皮质激素滴眼剂点眼 对于急性严重的前房炎性反应，应选用作用强的糖皮质激素滴眼剂，如0.1％地塞米松、1％醋酸泼尼松龙。最初可15 min至半小时点眼1次，点眼数次后可改为每小时1次。对于中度炎性反应，则应降低点眼的频度至每天3或4次。对轻度炎性反应，则宜选用作用较弱的糖皮质激素滴眼剂，每天点眼1～3次。在使用糖皮质激素滴眼剂点眼时应注意以下问题：（1）急性前葡萄膜炎不需要使用抗生素或糖皮质激素和抗生素混合剂；（2）所用制剂和点眼频度应根据炎性反应严重程度而定；（3）单纯前房闪光不伴有前房炎症细胞，提示无活动性前房炎性反应，不是使用糖皮质激素滴眼剂的适应证；（4）对糖皮质激素滴眼剂使用时间较长者，应注意监测眼压变化。

（二）睫状肌麻痹剂和扩瞳剂点眼 所有患者使用睫状肌麻痹剂进行散大瞳孔治疗。一般选用短效睫状肌麻痹剂，如复方托吡卡胺，每天1次或隔天1次。对于严重的前葡萄膜炎患者，炎性反应严重或有瞳孔后粘连迹象者，应选用长效睫状肌麻痹剂，如1％或2％阿托品滴眼剂或眼膏，开始时每天1或2次，以后根据情况可改为每天1次或隔天1次；对于中度炎性反应者，则宜改用2％后马托品眼膏或托吡卡胺，每天1或2次。 若新鲜的虹膜后粘连无法用睫状肌麻痹剂点眼拉开者，可选用强力散瞳剂（1％阿托品、2％利多卡因、0.1％肾上腺素等量混合）0.1 ml结膜下注射。阿托品使用时应注意其作用时间长的特点，其可使瞳孔处于持久的开大状态，在此状态下也可发生虹膜后粘连，引起患者持续性畏光症状，因此对于前葡萄膜炎患者不宜长期使用该药。 

（三）糖皮质激素结膜下注射和全身应用 急性前葡萄膜炎一般无须进行糖皮质激素结膜下注射，但对于严重的急性前葡萄膜炎，尤其伴有前房大量纤维素渗出和前房积脓者，可行结膜下注射糖皮质激素（如地塞米松2.5 mg），但一般不宜多次注射。此外，患者角膜上皮有损伤者和不宜使用糖皮质激素点眼者，也可以考虑结膜下注射。对于急性前葡萄膜炎一般不需全身给予糖皮质激素治疗，对伴有血清阴性椎关节病变者可考虑全身给予糖皮质激素治疗，并建议到相关科室进行治疗。对于前房炎性反应特别严重者，可短期给予糖皮质激素口服治疗，如泼尼松，初始剂量20～30 mg/d，待炎性反应减轻后即应迅速减量，使用时问一般不超过1个月。 

（四）非甾体消炎药点眼 对于急性前葡萄膜炎目前尚无循证医学证据支持全身使用非甾体消炎药。非甾体消炎药滴眼剂已用于外伤或眼前节手术所致的前房炎性反应，对急性前葡萄膜炎的效果尚无大宗病例报告。

（五）免疫抑制剂 对于单纯的急性前葡萄膜炎不需全身使用其他免疫抑制剂，但对伴发的全身疾病，可在有经验医师的指导下使用。根据患者伴发的全身性疾病，也可建议至相关科室诊治。 

预后

急性前葡萄膜炎患者的视力预后通常良好。预防虹膜后粘连是维持良好视力预后的关键。

预防

本病早期须及时充分扩瞳，以防传变。并嘱患者忌食辛辣炙爝之物，戒除烟酒，以防助湿生热，加重或引发病情，多食蔬菜、水果，保持大便通畅；外出时可戴有色眼镜。以防强光刺激眼部；注意用眼，以防视力疲劳加重病情。