B超引导侧卧位经皮肾镜取石术1200例报告

陈修德 尉春晓 张安学 于江 崔子连 金讯波

(山东大学附属省立医院泌尿微创科 山东济南 250021)

摘要：目的 总结B超引导下侧卧位经皮肾镜取石术(PCNL)的经验和手术技巧以及防治经皮肾镜取石术的并发症(不通)。方法 回顾性分析2007 年12 月～2012 年6月采用B超引导下侧卧位PCNL 治疗1200 例肾、输尿管结石患者的临床资料，分析其疗效及并发症。结果 1200例患者完成手术，总结石清除率为96.6%，首次结石清除率为84.2%，15.8%的残余结石需进一步辅助综合治疗。总并发症发生率19.3%，107 例发热超过38℃，占8.9%，75 例无临床意义的出血，占6.3%，5 例需输血治疗，占0.4%，没有需介入栓塞止血的病例。27 例集合系统穿孔导致大量冲洗液外渗占2.3%，5例周围脏器损伤0.4%，13例尿脓毒症占1%，其中6例严重脓毒症休克占0.5%，这6例脓毒性休克均抢救成功，恢复良好。结论 侧卧位PCNL比俯卧位具有较大的优势，侧卧位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾输尿管结石能使患者更好耐受手术,结石一次取净率更高,合并心肺功能不全的患者均能安全耐受侧卧位手术。 

关键词：肾结石;输尿管结石;经皮肾镜取石术;并发症

经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)，通常采用俯卧位，由于俯卧位不是患者日常生活常用体位，所以不少患者俯卧位超过1h，就会出现程度不同的身体不适，常伴有血压、呼吸、心率以及血氧饱和度的变化，特别是肥胖或心肺功能较差的病人，有时不得不提前终止手术。因此，我们自2007年12月以来开展的经皮肾镜取石术均采用侧卧位进行。2007年12月~2012年6月我们采用侧卧位PCNL治疗肾、肾输尿管结石1200例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1200例患者中单纯肾结石1036例，肾结石合并输尿管结石164 例。男性678例，女性522 例;年龄15～78 岁，平均46岁。结石直径1.3～7.8cm，平均3.6 cm。多发或铸型结石935例;无积水485例,轻中度积水524例,重度积水191例;有ESWL史589例,有开放手术史128例;合并高血压病357例,糖尿病269例,冠心病277例,氮质血症97例。常规影像学检查包括双肾CT、IVU、泌尿系B超，对术前尿常规提示存在泌尿系感染患者，常规尿培养及抗生素治疗，尿常规正常或尿白细胞0～+后手术。对心脏疾病或植入物长期口服抗凝药物者常规停药10～14d，术前30 min 预防性应用抗生素。

1.2 手术方法

常规气管插管全身麻醉或连续硬脊膜外阻滞麻醉，均采用患侧在上的侧卧位。所有患者均B超引导下穿刺目标肾盏，建立标准通道(24 F)，气压弹道联合超声碎石(EMS)，根据Ⅰ期治疗疗效决定是否Ⅱ期或辅助ESWL治疗。本组病例Ⅰ期单通道1018例，Ⅰ期双通道139例，Ⅰ期三通道3例，需要Ⅱ期手术的患者40例。

2 结果

1200 例患者成功完成手术，无中转开放病例。手术时间25～150min。1200 例患者总的结石清除率为96.6%;首次结石清除率为84.2%，15.8%的残余结石需进一步辅助综合治疗。总并发症发生率19.3%，107 例发热超过38℃，占8.9%，75 例无临床意义的出血，占6.3%，5 例需输血治疗占0.4%，没有需介入栓塞止血的病例。27 例集合系统穿孔导致大量冲洗液外渗占2.3%，5例周围脏器损伤0.4%，13例尿脓毒症占1%，其中6例严重脓毒症休克占0.5%，这6例脓毒性休克均抢救成功，恢复良好。

3 讨论

经皮肾镜技术已经是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，经皮肾镜取石术(PCNL)则是最常用的经皮肾镜技术，也是肾结石的理想治疗方法，在治疗上尿路结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式，只有需要同时进行解剖重建的结石患者才考虑腹腔镜手术或者开放手术[1]。但是，PCNL又是一种高风险的微创手术，随着PCNL技术的推广和普及，各种严重的并发症也经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展PCNL，熟练掌握技巧，而避免发生严重并发症是一个很严肃的课题。而B超引导下侧卧位经皮肾镜取石术，由于效果好、并发症少是对该技术的进一步完善和发展[2]。

1976 年FERNSTORM 等完成首例PCNL手术，PCNL 逐渐成为治疗复杂性肾结石的首选方法，残余结石率在10%～31%。采用“三明治”疗法治疗，残余结石率降至8%，近年随着多通道技术及EMS 碎石清石系统的应用，结石清除率进一步提高。本组1200 例患者总的结石清除率为96.6%;首次结石清除率为84.2%，15.8%的残余结石需进一步辅助综合治疗。稍高于文献报道的结石清除率[3、4]。

目前定位穿刺主要是C臂及B超两种引导方法，C臂是应用较早、较广的方法，X线定位虽然图像清晰 ,但X线仅能提供平面图像,不能显示结石或肾盂造影剂与穿刺针的上、下解剖关系,在不熟练的情况下会损伤肾蒂引起大出血的风险,特别是肾无积水或肾盂结石时,对于经验不足的初学者来说，X线定位穿刺成功难度更大,且X线的放射性环境污染对医务人员造成一定的损害[5]。B超定位可根据不同位置、不同切面 ,选择皮肤与肾脏最短径线的穿刺点,通常选择12肋尖11肋下作为穿刺点,根据肾动脉前后支的解剖走向,于肾外侧缘后1～2cm处形成一个“无血管区”,即“Brodel”切线位置,B超定位可调整探头方向清晰显示选择Brodel切线位置,确定穿刺路径,超声图像监视下可见穿刺针为一条强光点组成的直线,如果显示不清晰,可小幅度来回抽动针芯,此时可见针尖位置强光闪烁,超声监视下针尖进入肾脏预定穿刺点,针尖进入集合系统后,由于输尿管支架注水,拔出针芯,见有水溢出,如果肾脏积水量少或无积水时,可见穿刺针喷水如泉,但若肾脏大量积水,拔出针芯,穿刺针无水溢出 ,此时可用注射器从穿刺针回抽,抽到液体,可确定穿刺针已进入集合系统。

我们体会到,在 B超监视下通道扩张过程中,穿刺周围组织会上下移动,影响超声成像,且由Teflon制造的扩张器在超声影像中显露困难,我们采用量度穿刺针进入组织中的深度或者用B超量度皮肤致预定穿刺目标盏的深度作为每次扩张的深度,不必在B超监视下扩张,每次扩张的深度不能超过量度的深度,特别是穿刺无积水的肾脏时,这样可避免损伤肾血管及肾实质引起大出血及假道形成的风险,扩张成功留置套管时,宁可套管不到达穿刺目标盏,也不要让扩张器尖端超越穿刺目标盏,成功留置套鞘后,在输尿管镜下沿导丝及扩张的通道进入肾脏集合系统后,将未到达集合系统的套鞘推入集合系统,如果是无积水的铸形肾结石,从输尿管支架管注水,可见集合系统内间隙少,可先将视野内的小结石或将部分结石粉碎并冲出,此时可见集合系统内间隙增宽,这样可减轻碎石过程中结石与肾组织的撞击,减少出血机会。为了减少由于肾集合系统内灌注压过高致使灌注液渗出肾周或腹腔,碎石时我们采用低流速,低灌注压冲洗,流量使术中视野清晰即可,碎石后吸出碎石时,采用稍高流速。

PCNL常用的手术体位有俯卧位和侧卧位，由于早期采用C臂X光机进行结石定位, 因此俯卧位比较实用[6]，并且能让术者更容易辨清体表标志，避免腹腔脏器的损伤[7]，但俯卧位有以下缺点(1)患者手术耐受性差，特别是复杂性肾结石的治疗，手术时间较长， 患者长时间保持被动俯卧位，胸腹部受压，呼吸循环受到严重影响，同时也不利于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救;(2)因呼吸难于监测，常常选择全麻，在基层医院不容易推广;(3)体位变换极为困难，患者面部易受压损伤。侧卧位就不存在这些缺点，侧卧位就是传统肾脏手术的体位，利于麻醉师的操作和管理，手术护士对侧卧位比较熟悉，有利于固定和变换体位。侧卧位PCNL有下列优点(1)侧卧位可以使用腰麻硬膜外联合麻醉，避免全身麻醉的风险，并且患者在手术操作过程中能够保持清醒，与麻醉师、操作者可以很好的沟通，较容易改善和稳定呼吸和心脏参数，特别适合呼吸和循环系统较差的高危患者，并且对于过于肥胖的患者该体位同样适用;(2)侧卧位可以借助腰桥的张力和头低脚低位拉开髂嵴与肋下间隙，使手术操作空间增大，更有利于相对“无血管区”的选择，避免大出血而中止手术;同时增大了肾镜活动范围和角度，利于结石一次性取净;(3)该体位还可以使胸膜向上回缩，同时结肠由于重力作用向后移动，可以有效地避免或减少胸膜和结肠损伤;(4)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，术者对肾脏以及周围脏器的位置有较多直观感受，比较容易把握穿刺角度和深度;(5)侧卧位时，肾盏里的结石位置最高，由于结石重力的作用以及碎石时的振动和水流的冲击作用，肾盏内的小结石比较容易掉入肾盂，使得本来比较难取的肾盏内结石变得更容易;(6)侧卧位与肾脏传统开放手术体位一致，当遇到术中大出血需要中转开放手术时，不需要改变体位。(7)侧卧位无需术前就让患者进行俯卧位的练习，增加了患者的舒适度和适应性。侧卧位的缺点是肾脏随呼吸上下移动，增加了超声引导下穿刺的难度，但随着手术技巧的熟练，并且可以通过让患者屏气来弥补这个缺陷。所以，我们认为侧卧位PCNL是PCNL的发展趋势。

本组1200例总并发症发生率19.3%，107 例发热超过38℃，占8.9%，75例无临床意义的出血，占6.3%，5例需输血治疗占0.4%，没有需介入栓塞止血的病例。27 例集合系统穿孔导致大量冲洗液外渗占2.3%，5例周围脏器损伤0.4%，13例尿脓毒症占1%，其中6例严重脓毒症休克占0.5%，这6例脓毒性休克均抢救成功，恢复良好。PCNL相关并发症总体呈显著降低趋势，国外报道：总并发症发生率38%～41%，严重并发症≤5%，国内报道：PCNL 总并发症≤5%[8、9]。综合分析本组病例总并发症、冲洗液外渗、输血率、发热率均低于文献分析，这种差异可能是对一般并发症分类及标准不同引起。而严重并发症更低于文献报道[10]。近年出血和感染作为PCNL两大严重并发症，严重出血更多被引起关注，相反PCNL相关的严重感染及尿脓毒症却并未引起广泛重视，尽管近年对复杂泌尿系感染的诊治、感染性结石的机制、结石细菌生物膜的特性及在泌尿系感染中的作用等已引起相关医学中心的关注和研究，但文献报道尿脓毒血症发生率0.2%～2.4%，而死亡率高达25%～60%[11]，PCNL相关尿脓毒症发病率0.25%～1.5%，死亡率20%～40%[12]，这些说明国内外对PCNL 相关的严重尿脓毒症休克并未引起足够的重视。本组病例有13例尿脓毒症占1%，其中6例严重脓毒症休克占0.5%，这6例脓毒性休克均抢救成功，恢复良好。这同文献报道的0.3%～4.7%发生率死亡率基本一致[13]。可见PCNL 相关的严重尿脓毒症休克虽然发病率极低，但却是目前PCNL 死亡的主要原因。PCNL 相关的严重尿脓毒症休克诊治面临的问题是没有一个统一的、公认的、由泌尿外科制定的诊断治疗标准，目前主要参考由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署的全球性拯救脓毒症运动(surviving sepsis campaign，SSC) 中《拯救脓毒症运动：2008 严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》。我们体会指南对降低PCNL 相关的严重尿脓毒症休克的发生率、死亡率有积极指导作用，但对有特殊病理生理机制、转归规律的的PCNL 相关的严重尿脓毒症休克仍然需要进一步研究，为将来泌尿外科专科指南的制定提供依据。我们体会所有患者术前均需进行尿常规和尿细菌培养+药物敏感试验，如果尿内培养出细菌，尤其是大肠埃希菌等，术前必须应用敏感抗生素治疗3～5d，复查尿常规和尿细菌培养，才决定是否可以手术。本组13例脓毒性休克患者，术前尿培养致病菌均为大肠埃希菌，女性患者11例。女性患者脓毒性休克多发倾向值得注意和研究。因此，所有尿培养为大肠埃希菌的患者，术前、术后均需进行有效足量抗生素治疗，防止术后脓毒性休克的发生。

因此，我们认为在熟悉超声显像的情况下，任何形态的肾结石都能在B超引导下成功穿刺,特别是无积水的肾结石B超引导下穿刺比X线定位穿刺更准确,侧卧位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾输尿管结石能使患者更好耐受手术,结石一次取净率更高,合并心肺功能不全的患者均能安全耐受侧卧位手术。