食管癌 — 你了解它吗？

食管位于后纵隔，上连口咽下连胃腔，顾名思义是输送食物的通道。食管癌，是指起源于食管黏膜上皮的恶性肿瘤，是发病率最高的恶性肿瘤之一，其分布具有明显的地区性。亚洲、东南非与南美洲等地都是食管癌高发地区，而国内又以河北河南福建等地发病率高。而相比于欧美以食管腺癌为主，国内90%的食管癌为鳞状细胞癌。食管癌不仅给病人带来了病痛，还带来了沉重的经济负担，是影响我国百姓健康的重大疾病之一。

食管癌具体病因尚不明确，但部分相关危险因素已经得到验证，其中包括：
①饮食因素，腌制熏制等食品污染后生成的亚硝胺，食物霉变生成的真菌毒素等都是食管癌的诱发因素；
②食管刺激，胃食管反流、贲门失迟缓症或长期进食过烫食物对食管造成慢性刺激，也容易诱发食管上皮慢性增生，进而有发展成食管癌的风险；
③维生素C、B2、A，硒、锌、铁、钼等微量元素以及动物蛋白的缺乏也是危险因素之一；
④食管癌的发病有一定的家族聚集性，其分子基础可能是家族性生活习惯以及一些原癌基因或抑癌基因如p53，Rb基因等突变的遗传；
⑤长期的吸烟饮酒也是食管癌的危险因素，而且二者对于促进肿瘤的发生发展可能起到协同作用。

基于已知的危险因素，食管癌的高位人群主要是：年龄超过40岁且有以下列特征之一①来自食管癌高发地区②有上消化道症状③有食管癌家族史④患有食管癌前疾病或癌前病变⑤有吸烟、中度饮酒或头颈部呼吸道鳞癌史等食管癌高危因素。其中食管癌前疾病主要包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑症、贲门失弛缓症、食管息肉、食管溃疡、返流性食管炎和食管良性狭窄等食管病变，而癌前病变则指轻中重度三种程度的不典型增生。而这些高危人群也是食管癌筛查的主要对象

筛查：①内镜筛查并结合病理活检是发现并诊断食管癌最主要的筛查方式，最常用的是普通白光内镜，但受操作者经验影响较大，仅能大致发现可疑病灶，精确性不足，需要化学染色或电子染色作为补充，进一步提高检查率，而与病理活检结合，能够对病变组织的性质进行明确，以制定后续治疗与随访方案，这也是诊断的金标准。②钡餐造影则是另一筛查方法，虽然诊断效能低于内镜，但胜在方便快捷，经济实惠且痛苦小，可用于部分不愿或暂时不适合内镜筛查的可疑患者。
进一步检查：①胸部CT，是食管癌常用检查，可用于对局部食管癌进行临床分期，评估手术可能性及并规划手术入路，还可通过增强CT对病与大血管位置进行测量②MRI，胜在无辐射，且对食管这类软组织分辨率高，但使用较少③PET-CT可以检测全身情况，对局部与全身淋巴结转移进行评估，且敏感度高于CT④超声，其中体表超声可对浅表淋巴结、肝肾等脏器进行观察，而超声内镜则可在内镜观察的基础上进一步明确病变深度与食管周淋巴结情况，提高临床分期准确性

食管癌的临床表现：早期食管癌一般无特征性临床表现，多在胃镜常规体检中被发现，而当症状出现时，往往已步入晚期。
①进食不适：吞咽异物感、哽咽感，可有胸骨后疼痛，通常是最开始出现的症状，随着疾病的发展，可能持续性出现、吞咽困难甚至出现食管穿孔；
②消瘦，表现为短期内体重明显的下降，是继发于吞咽困难与慢性消耗性疾病所致的；
③可伴有头疼、恶心或其他神经系统症状，若发生远处转移可出现肝脏肿大、骨痛以及皮下结节等体征。由于食管癌早期无特殊症状，即使是进展期也不具有明显特异症状，若无常规筛查，因临床症状而发现者多为晚期，因此上述高危人群应定期行胃镜检查以便于早诊断、早治疗。

治疗
1）内镜下切除治疗，该方法主要是通过内镜将病灶连同所在浅层组织一同切除，主要指内镜下黏膜切除术（EMR）与内镜黏膜下剥离术（ESD）。相比于传统外科学手术，该方法创伤小、并发症少、术后恢复快等优点。在临床评估肿瘤局限于食管黏膜浅层，发生淋巴结转移可能性较低后可采用该手术，术后将对切除的组织进行病理检查，进一步评估转移复发可能性，若是转移或复发风险较高，需结合患者意见看是否进行根治性手术。
2）手术切除，手术有多种方式选择，暂无评估各术式间优劣的决定性证据，但各术式大致流程都是进行食管的游离，连同病灶将整条食管切除，同时进行淋巴结清扫，最后再构建食管替代器官，通常是将胃制成管状胃拉至胸腔以重建消化道，部分患者也可选择结肠或空肠。手术最大优势是基本能完成肿瘤的根治性切除，给出明确的病理分期，为后续治疗提供指导，但这种根治性手术创伤大，并发症多，且对患者术后生活质量会造成一定的影响。手术从最起初的开胸手术到胸腹腔镜结合的手术，也减少了一定并发症的发生，加快了患者术后恢复速度。
3）非手术治疗
①放疗，是利用放射线杀灭局部肿瘤细胞，大致可分为：
（1）术前新辅助放疗，在术前进行放疗，杀灭部分肿瘤细胞达到减瘤效果，以期望能把不可手术病灶缩小至可手术或降低手术难度
（2）术后辅助放疗，肿瘤术后病理达局部进展期或以上，可通过术后治疗，降低复发可能性
（3）姑息性放疗，由于食管癌仅放疗一般很难达到根治效果，临床不建议患者仅行非手术治疗，但如果患者心肺功能等条件不佳，可能难以耐受手术，可以先行放疗等非手术治疗以提高患者生活质量，并观察是否有手术可能性
②化疗，使用化学药物杀灭肿瘤细胞达到治疗效果，其分类与放疗基本相同，大致分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗和姑息性化疗，但相比于放疗，化疗是一个全身性的治疗，除了能够减瘤还有控制播散的目的；另外放化疗在临床上经常协同进行以提高治疗效果，且其疗效不同患者因人而异，差别可能很大，新辅助放化疗术后病理中有些患者肿瘤残余可能仅5%甚至未发现残余病灶，但是有些患者肿瘤残余可达90%甚至未见病灶明显缩小
③分子靶向治疗，目前用于食管癌的主要是EGFR-TKI类药物，对于部分肿瘤通常能发挥显著疗效，而且也陆续有新药被研发出来或批准用于食管癌治疗，但是这并非常规治疗，且只对具有相应突变位点的肿瘤有效，因此使用需要手术或内镜活检获得其病理信息，而且长期使用可能会产生耐药
④免疫治疗，主要指PD-1免疫检查点抑制剂治疗，许多相关临床研究正在展开，有望在未来成为转移性食管癌二线治疗的有效选择
⑤对症支持治疗与姑息治疗，主要用于晚期无法根治食管癌患者，通过营养支持、阵痛等方式以延长患者生存期，提高终末期生存质量，部分患者可选择减瘤手术，对于梗阻的患者可内镜下扩张、置入支架、鼻胃管或鼻肠管营养以及胃造瘘等方式予以支持。但值得注意的是，无论是放化疗亦或是靶向或免疫治疗，虽然可用于不耐受手术的患者，但都有诸如消化道症状等不良反应，具体使用也应取决于患者能否耐受这些不良反应。

食管癌的预防可大致分为两部分①病因学预防，即尽量主要是针对性地避免上述危险因素（1）亚硝胺主要在腌制食物中，因此尽量少吃或不吃腌制或霉变食物（2）饮食要均衡，多吃新鲜蔬菜水果及肉类，注意多样性的搭配以保证微量元素的摄入（3）尽量做到不吸烟不饮酒，不吃过热过烫的食物。②发病学预防，即高危人群应定期进行食管癌筛查，尽早发现食管癌前病变或食管癌，做到早诊早治，以尽量小的代价根治食管癌。