导尿管相关尿路感染常见问题答疑

       导尿管相关尿路感染( catheter associated urinary tract infections , CAUTIs)主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。

一、CAUTIs的病原学

       尿道口周围皮肤细菌培养、中段尿培养和拔管后导尿管尖端细菌培养的细菌种类分布大致相似。一次性导尿菌尿发生于1%～5%的患者。在女性患者、尿潴留的患者、围产期导尿、前列腺梗阻、糖尿病、虚弱患者和老年患者中危险性增加。短期留置导尿( 少于7 d) 培养所获病原体以大肠埃希菌最为多见, 次为铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌、肠球菌。短期留置导尿所致的无症状菌尿一般为单一菌感染, 约15%为多病菌感染, 菌种与当地医院及社区病原体的流行情况密切相关。长期留置导尿( 超过28d)培养所获病原体主要为大肠埃希菌, 其次为假单胞菌属、摩根氏菌属、不动杆菌属、斯氏普罗威登斯菌。长期留置导尿引起菌尿症的概率几乎达100%, 多为2种或2种以上病原菌所致混合感染( 95%) , 菌落计数均可105CFU/ mL。长期带管的患者每月尿培养显示菌株经常变换，无论是否应用抗菌药物。间歇导尿在女性患者中应用较多。每次插管大约1%～3%获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在。从临床经验上来说，在间歇导尿患者中，尿道周围感染、发热事件、结石和肾功能恶化应比永久留置尿管的患者更少见。

二、CAUTIs的发病机制

       在一般情况下，泌尿系统有一定的防御能力。当泌尿系统插入导管后，导管本身可损害许多正常的防御机制：

（1）细菌进入尿路的途径：通过尿道周围黏膜经导管腔外进入膀胱；导尿管下端引流衔接处脱落后污染了导管内腔；引流袋的污染细菌上行进入膀胱。

（2）细菌粘附：细菌生物膜是指附着于固体表面，由细菌自身及其分泌的胞外多糖组成的细菌群落。

（3）导管因素：导尿管在插入过程中损伤尿道黏膜。尿管材料的影响，橡胶管对黏膜的刺激较大，乳胶管易结壳，形成尿结石，磷酸钙沉积而致引流不畅，使残尿增加，而致尿路感染。

三、CAUTIs的易感因素

       欧洲和亚洲指南常见的危险因素: 1.女性(女性患者因为尿道短及尿道周围细菌高定植率, 发生CAUTIs的概率较男性高1倍);2.糖尿病;3.慢性消耗性疾病或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂, 机体抵抗力低下; 4.尿道周围细菌定植; 5.导尿管、集尿袋及尿道活瓣的放置; 6.反复打开密闭式引流系统或集尿袋高于膀胱水平; 7.肾功能不全, 导尿管护理不当及未进行抗菌药治疗; 8.导尿管留置时间( 此为最重要的危险因素, 每留置1d 发生菌尿症机会增加5%~ 10% ,保留导尿48h后菌尿症的发生率可达90%。

四、CAUTIs的临床重要性

1. 留置导尿为目前解决排尿困难的主要手段，约有25%的住院病人需要留置导尿；

2. 尿路感染为院内感染的第2位原因，仅次于呼吸道感染；

3. 全球每年1.5亿人患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元；

4. 尿路感染占院内感染的25-35%，为院内败血症的首位原因；

5. 在泌尿外科及手术后的患者中, 40%的医院感染发生在泌尿系统，其中80%与留置导尿管有关。

五、CAUTIs的诊断

       超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。菌尿和脓尿的水平及发展趋势不能预测是否将发展为有症状的尿路感染，因此无需对无症状的置管患者常规进行尿液分析及尿培养检查。导尿管相关感染中常见的症状是发热．其次为上尿路感染或男性生殖系感染(如附睾炎)的症状。长期带管的患者往往情况较为复杂．出现发热反应，其原因不一定来于泌尿系，应结合其他指标进行综合判定。因此。对于留置尿路导管出现发热的患者必需进行尿培养和血培养。

       临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

六、CAUTIs的治疗

       大多数无症状者不推荐使用抗菌药物。当出现感染症状时，首先应对导管进行相关处理，移除导管推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管；如果导管无法去除，在取尿样培养前和应用抗菌药物治疗前应更换留置时问超过7d的导管。抗菌药物的选择与一般的复杂性尿路感染相同。

1.无症状菌尿的治疗：大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗，因为无症状菌尿引起并发症的风险较低，用抗菌药物治疗不能阻止无症状菌尿的复发，并且可以促进体内的菌株产生耐药性。在一些例外情况下仍推荐进行适当治疗，如（1）由特别有毒力的微生物造成的院内感染；（2）具有出现严重并发感染风险的患者（如粒细胞减少症、免疫抑制等）；（3）泌尿系手术的患者；（4）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，例如粘质沙雷氏菌。通常情况下，移除导管后，泌尿道将自动清除细菌。

2.有症状感染的治疗：当确诊为有症状的导管相关感染后，应进行药物治疗。

（1）关于导管的处理：推荐在取尿样培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。因为除了尿液中存在细菌外，细菌可隐藏在导管内外的生物膜内，导管的移除推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置导管，应不再插管。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式，如阴茎套引流、耻骨上引流等，应根据患者具体情况和依从性选用适当的方式。

（2）关于抗菌药物的应用：在给予任何抗菌药物疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。

（3）初始选择可采用经验用药，根据所在医院导管相关感染经常出现的菌株和敏感性选择，通常可给以广谱抗菌药物。当得到尿培养的结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。在用药后48～72小时应对治疗情况进行评价，如果患者症状很快消失，通常治疗5～7天是足够的；症状较重的患者通常治疗需要10～14天。偶尔尿培养可显示念珠菌感染，通常是没有症状且不治而愈。如果有证据显示是由该菌引起的复杂感染，全身抗真菌治疗可能是其适应证。不推荐长期无根据使用抗菌药物治疗。

七、CAUTIs的预防

（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

（2）推荐采用封闭引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现。保持引流管通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。

（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。

（8）更换导管的时间长短尚无定论。通常的作法是根据患者的耐受情况确定留管时间间隔：如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换。合并尿路感染时，并留取尿液进行微生物病原学检测。

（9）每天评估留置导尿管。严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。

（10）如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性）和间歇导尿，男性患者采用耻骨上引流可减少尿道狭窄及生殖道感染的可能。对于没有出口梗阻的男性患者推荐阴茎套引流。

（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。

（12）导管材质的选择  局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最重，乳胶其次，硅酮胶最小。

（13） 不推荐对长期留置导尿管的患者进行膀胱或尿液引流系统冲洗；不推荐对导尿管、尿道或集尿袋应用抗菌药物。