肝内胆管结石如何治疗

1.无症状的肝内胆管结石是否需要治疗？

无症状的肝内胆管结石无需治疗，但需定期检查随访。然而一旦出现可疑新生物或者肝叶萎缩时需要手术治疗。当出现局部肝内胆管狭窄时需行进一步检查如ERCP 刷检来排除是否存在恶变。

2.药物治疗的适应症？

目前尚无口服药物能被证明能有溶石效果，因此并不推荐。有小规模研究显示熊去氧胆酸（UDCA）能促进部分肝内胆管结石溶解并能预防胆管癌，然而需要大规模的研究去进一步评价。

3.液电碎石的适应症？

液电碎石只推荐在不存在或者轻度肝内胆管狭窄的患者行经口或经皮内镜治疗时使用。而国内用的更多的是激光碎石，两者适应症类似。相对于色素性结石，其对于固醇性结石，其碎石效果更好（92%vs.36%）。

4.肝切除的适应症？

以下情况被推荐行肝切除：肝内胆管癌、肝萎缩、有症状的肝左叶结石且无胆道重建术史。对于肝内胆管结石，肝切除相对于其他外科术式或非外科治疗如内镜或经皮具有更低的结石残存率和复发率。对于双叶病变的胆内胆管结石患者，手术方式需要考虑到残存的肝脏功能，也可以采取手术结合其他方式的治疗。

5.经皮经肝胆道镜（PTCS）的适应症？

PTCS适用于无肝萎缩、伴或不伴胆道狭窄的肝内胆管结石患者。PTCS对肝内胆管结石的完全清除率为80%-96.7%，而当存在胆管狭窄时，其成功率仅为58%。然而，研究显示其结石复发率达35%-53%，当存在胆管狭窄时，其复发率更高、复发时间更短。其并发症如出血、胆管炎、肝脓肿等发生率为1.6%-13.2%。

6.经口胆道镜治疗（POCS）的适应症？

POCS适用于无肝萎缩、伴或不伴胆道狭窄、或已行胆道重建的肝内胆管结石患者。经口内镜一般只能处理一二级肝内胆管的结石，对于更细分支的肝内胆管无能为力。随着经口胆道镜出现，内镜下处理肝内胆管结石较传统ERCP更为容易。根据报道，经口内镜下处理肝内胆管结石的成功率为42.1%-66.7%。胆管炎和胆管结石复发率同样超过30%。

经口内镜治疗肝内胆管结石的不足是需要切开乳头括约肌（EST），而EST被认为能增加术后胆管炎的风险，也是胆管结石复发的一个危险因素。对于胆道重建的肝内胆管结石患者，小肠镜下ERCP可以取得较好的效果，但对设备器械和医生的技术有一定的要求。

7.胆道重建后的肝内胆管结石需要如何治疗？

如同时确诊或疑诊肝内胆管癌，则首先考虑肝切除；如没有，则首选经口或经皮内镜方式。