感染性主动脉根部假性动脉瘤

感染性主动脉根部假性动脉瘤（infected aortic root pseudoaneurysm）主动脉根部感染性心内膜炎侵蚀局部组织，在主动脉内血流的冲击下可最终导致感染性主动脉根部假性动脉瘤。

病因和发病机制    主动脉根部感染性心内膜炎的易感因素为：（1）心脏结构异常，最常见的局部心脏结构异常为先天性主动脉瓣二瓣化畸形，其他心脏异常还见于退行性钙化性主动脉瓣狭窄、结缔组织病性主动脉瓣关闭不全、风湿性心脏瓣膜病。以上心脏结构异常导致心腔内出现喷射性血流，造成心内膜损伤。（2）曾行主动脉瓣人工瓣膜置换术，主动脉瓣人工瓣膜置换术后感染性心内膜炎的发生率为0.2-1.4/100患者-年，大约1.4%发生于术后1年之内。人工机械瓣常出现缝合缘的感染，生物瓣感染可出现于瓣叶或缝合缘，同种瓣和自体肺动脉瓣感染出现部位与自身主动脉瓣相同。（3）菌血症，拔牙、洗牙、口腔冲洗等口腔科手术、各种介入手术、静脉毒品注射等均为常见的造成菌血症的原因，细菌定植于损伤的心内膜，最终导致感染性心内膜炎。北京安贞医院心脏外科中心李建荣

感染性心内膜炎可造成主动脉瓣叶损毁，并可扩展至主动脉瓣环和周围组织形成主动脉根部脓肿。脓肿还可破入心包腔或心腔。主动脉根部结构破坏，在主动脉内血流、血压的作用下发生破裂，可形成主动脉根部假性动脉瘤。

主动脉根部感染性心内膜炎还可造成冠状动脉和体循环动脉感染性栓塞，患者常出现脑梗塞、脑出血以及肝、脾、肾、肢体等脏器感染性动脉瘤、梗塞、脓肿形成。

临床表现    患者除假性动脉瘤常见的疼痛和压迫症状外，还合并有心内膜炎的常见症状：

（1）低热、不适：患者常误认为“感冒”，口服抗生素治疗一周左右症状缓解，停药几天后症状复发。（2）出现心脏杂音或原有心脏杂音性质改变，患者可出现主动脉瓣关闭不全和心衰。（3）脾脏增大。（4）病程较长的的患者可出现杵状指趾征。（5）皮肤、粘膜改变：皮肤瘀斑，眼底出血，指趾甲下线状出血，指趾端皮下疼痛性小结节（Osler结节）。（6）大的赘生物造成的栓塞症状：心肌梗塞、中风、肝脾等其他脏器栓塞。

诊断    除确定假性动脉瘤大小、部位、范围、生长速度等外，确定病因为感染性原因非常重要。血培养有助于确定致病菌的种类和选择抗生素。超声心动图有助于感染性心内膜炎的诊断。经食管超声心动图诊断准确率高于经胸超声心动图。超声心动图可以发现小至1-2mm的心内膜赘生物，但对于机械瓣膜置换术后的感染性心内膜炎，由于声影的影响，诊断准确率较低。超声心动图对于瓣周脓肿和瓣周漏有确诊价值。

治疗    诊断为感染性心内膜炎的患者在抽血进行血液细菌培养之后应立即开始抗生素经验治疗。近日有泌尿系统、结肠手术史的患者，应选择对革兰氏阴性菌有效的抗生素；有口腔科手术史的患者，应选择针对厌氧菌有效的抗生素；静脉药隐者应选择对金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌有效的抗生素。血液细菌培养明确致病菌种类和敏感抗生素后，应及时调整抗生素治疗。

确诊感染性主动脉根部假性动脉瘤后应尽早手术，一般在有效抗生素使用5天后进行手术。如患者出现脑血管并发症，手术风险明显增加，应进行头部CT或MRI检查，以明确缺血性抑或出血性中风，如果可能的话，一般在缺血性中风2周后、出血性中风4周后进行主动脉根部手术。

手术通常在股动脉-股静脉或股动脉-右心房插管体外循环下进行，升主动脉阻断后切开主动脉根部，冠状动脉直接插管灌注心脏停跳液进行心肌保护。彻底清除假性动脉瘤和主动脉根部感染组织，包括主动脉瓣叶、瓣环、人工瓣膜，甚至主动脉瓣-二尖瓣纤维连接、二尖瓣、左房顶、室间隔、右心房壁等。上述部位产生的缺损应用自体心包或其他人工材料进行修补，采用带瓣管道进行主动脉根部置换术，合并有冠状动脉栓塞的患者应进行冠状动脉搭桥手术。近年有采用同种主动脉带瓣管道进行主动脉根部置换术，可以利用同种主动脉瓣-二尖瓣纤维连接修复主动脉瓣-二尖瓣纤维连接部位的缺损。

败血症的患者在术中和术后可能由于凝血机制障碍发生出血，可以给予纤维蛋白原、凝血因子复合物、血小板或新鲜血浆等；患者如房室传导阻滞，应进行起搏器的治疗；术后应警惕多脏器功能衰竭、脑血管并发症、其它脏器转移性脓肿等的发生，应给予及时治疗。