乳腺癌如何分类

作者：天津市肿瘤医院   赵晶

乳腺癌是世界上女性中最常见，也是导致女性死亡最常见的癌症类型。根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据，2020年全球新发乳腺癌达到226万例，首次超过肺癌（221万例）成为全球第一大癌症。而中国是乳腺癌大国，2020年新发乳腺癌约42万例，并导致近12万人死亡。

乳腺癌是起源于乳腺组织的恶性肿瘤，不同类型的乳腺癌，其治疗方案和预后却有很大不同。乳腺癌的分型有两类方法，即为病理分型与分子分型。

    病理分型，是通过在显微镜下观察肿瘤细胞的特征，从而分析其性质予以区分。按照这个分类方法，我们通常可以把乳腺癌分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性癌等。首先，非浸润性癌属于癌症早期，包括常见的原位导管癌，通常情况下预后良好，手术治疗是主要治疗方案。相反，浸润性癌整体预后就要差很多，要想达到良好的治疗效果，通常需要比较综合的治疗方案，在有条件的专科医院，会进行多学科综合治疗（MDT）。然而遗憾的是，在乳腺癌初次确诊时，多数患者为浸润性癌，占了80%以上，因此我国乳腺癌患者的整体预后效果并不理想。

    分子分型，是指利用基因测序仪器或蛋白分析仪器对乳腺癌进行基因和蛋白水平检测，根据基因突变和蛋白表达的特性来进行分组。乳腺癌的分子分型系统呈多样性，其中最经典的是通过癌细胞是否表达ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）和HER2（人表皮生长因子受体2）三种蛋白来分类。其中ER和PR可以合称激素受体（HR）。根据它们表达的阳性和阴性，形成了不同的组合，也带来了不同的乳腺癌分子亚型。

如果是ER或PR阳性、HER2阴性（ER+或PR+；HER2-），那么我们称它为激素受体阳性乳腺癌。如果是ER阴性、PR阴性、HER2阳性（ER-PR-；HER2+），那么我们称它为HER2阳性乳腺癌。如果是ER阴性、PR阴性、HER2阴性（ER-PR-；HER2-），那么我们称它为三阴性乳腺癌。在药物治疗领域，主要根据患者分子分型来决定治疗选择。

激素受体阳性乳腺癌，这类患者的早期治疗选择为激素疗法（hormonal therapy）。早期的中高风险患者可以同时接受化疗。对于转移性患者来说目前的一线标准疗法为CDK4/6抑制剂与激素疗法联用。在2019年，FDA批准了诺华的PI3K抑制剂阿博利布（alpelisib）上市，用于治疗携带PIK3CA突变的经治晚期或转移性乳腺癌患者，这类患者在接受激素疗法后进行后续维持治疗。

HER2阳性乳腺癌，大约20%的乳腺癌为HER2阳性。由罗氏（Roche）公司研发的HRE2单克隆抗体曲妥珠单抗在1998年成为首款HER2靶向药物。此后，多款HER2靶向药物问世。这类药物可以分为三类，第一类为靶向HER2的单克隆抗体，第二类为靶向HER2的抗体偶联药物，第三类为可以抑制HER2活性的特异性或多激酶小分子抑制剂。曲妥珠单抗与化疗联用，可用于在手术前或手术后治疗早期HER2阳性乳腺癌。抗体偶联药物恩美曲妥珠单抗也可以作为手术后辅助治疗的选择。

三阴性乳腺癌因为不表达HER2和HR，所以对HER2靶向疗法和激素疗法都效果不佳。不过近年来随着新的抗癌疗法出现，三阴乳腺癌的治疗也取得突破。免疫疗法（PD-1/PD-L1抑制剂）是一种调节T淋巴结细胞等免疫细胞对癌细胞识别能力，从而提高免疫系统抗癌反应的癌症疗法。目前获批的药物主要有罗氏的PD-L1抑制剂阿替利珠单抗和默沙东的PD-1抑制剂帕博利珠单抗均获批治疗转移性三阴性乳腺癌。

这些不同类型的乳腺癌，无论治疗方法还是预后都是非常不同的。总体来讲，病理分型越早的类型，手术治疗效果及预后越好。而分子分型的治疗及预后更相对复杂，其中预后较差的三阴乳腺癌。

参考文献：

[1] Wilcock & Webster. (2021). The breast cancer drug market. Nature Reviews Drug Discovery, https://doi.org/10.1038/d41573-021-00018-6.

[2]Polyphor Corporate Presentation. Retrieved January 27, 2021, from https://www.polyphor.com/wp-content/uploads/2021/01/2021-01-COPR-PRES-2020-POLN_-1.