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电视胸腔镜手术（VATS）概述

电视胸腔镜手术(video assisted thoracoscopic surgery, VATS)是一组用于诊断和/或治疗胸内疾病以及重建胸壁畸形的微创胸外科手术。本文就我科开展的VATS手术进行概述。

VATS和胸腔镜检查这两个术语常相互换用，描述胸部微创手术(minimally invasive surgical, MIS)方法。然而两者在方法上存在显著差异： VATS采用一个4-8cm长的入路口或多用途切口，可允许同时通过单个切口操作多个传统开胸手术器械或胸腔镜器械，但也可能使用额外的0.3-1.5cm的切口。 “单操作孔”这一术语是指仅通过1个多用途切口使用VATS，现已越来越流行。 VATS的作用 — VATS是胸内良性及恶性疾病的一种诊断及治疗手段和重建性干预措施。许多以往采用开放式开胸手术来完成的操作现在都采用VATS来进行。

目前我科通过VATS方法进行的诊断性、治疗性和重建性操作的病例包括：

● 活检（如纵隔淋巴结、楔形切除肺以及胸膜、膈、肺、心包、食管和脊柱的病变）

● 切除（如肺大疱切除术、肺叶切除术、全肺切除术、食管切除术和胸腺切除术）

● 引流 （如胸膜引流、纵隔脓肿引流和心包开窗引流）

● 胸膜剥脱术

● 胸膜固定术

● 心包手术（如心包开窗术）

● 胸导管结扎

● 胸交感神经切除术

● 食管肌层切开术、憩室切除术以及平滑肌瘤切除术

● 膈肌折叠术和膈疝修补

● Nuss手术

● 支气管成形术和气管食管瘘修复术

● 胸壁切除术

● 后纵膈肿瘤和脊柱外科手术

因多种原因VATS用于复杂操作的情况稳步增加，主要是因为并发症发生率降低，尤其是在虚弱的患者中。在专门的普通胸外科医疗中心，用于肺叶切除术时，VAST的使用频率正接近或已超过开放式开胸术。

VATS的禁忌证与肺部疾病（肺功能不全）或解剖学上的限制（如脏胸膜和壁胸膜融合，以及厚纤维化粘连，这会妨碍暴露并使血管和其他结构面临损伤风险）相关。为了获得充分的视野和在胸膜腔内操作器械的空间，有必要使用二氧化碳气体或对对侧肺进行选择性通气来使术侧肺萎陷。纵隔手术时也需进行选择性通气。那些因肺功能不全而不能耐受选择性肺通气的患者不适合进行VATS。

随着VATS技术的进步，VATS的唯一绝对禁忌证为不能耐受单肺通气。

术前评估 — 术前进行肺功能测定（包括肺量计检查、肺容量测定以及肺弥散量定量测定），以识别不能耐受单肺通气的高风险患者。在一些小型手术（如胸膜活检）中，肺功能测定并非必需，其可在短暂选择性肺通气甚至呼吸暂停期间完成。几乎所有能够自主呼吸的患者都可耐受诊断性或治疗性楔形切除。 

在进行VATS前的6-8周内还应进行胸部CT，尤其是当疑似疾病呈动态变化时。术前肺风险的评估及肺功能测定见其他专题。

手术医生应评估患者是否可能存在胸壁解剖畸形或半横膈膜抬高，这可能限制患者的最佳体位或最佳的胸入路。对于既往使用胸廓内动脉导管在靠近术野处进行过冠状动脉旁路移植术的患者，需要合理规划VATS。术前进行影像学检查（如CT血管造影）有助于规划手术程序。

患者体位 — 患者在手术台上的体位通常是术侧向上的侧卧位。需要在患者的受压点放置垫料并对术侧手臂给予充分支撑。通过固定在手术台上的软垫扶手来支撑术侧手臂。尽管也可采用叠摞起来的枕头来支撑手臂，但常规大小的枕头可能会影响前部切口。“沙袋”（通过真空抽吸使其变硬来适合胸部形状并固定患者）、椎板切除术用的卷垫、带软垫的枕或床的附加装置以及专门成形的垫子，可将患者稳定在侧卧位。应将患者腰部置于手术台折点水平并用“肾垫”支撑。如果将手术台折曲，患者的肋间隙增宽且臀部轮廓下降，有利于摆位和移动手术器械。仰卧或俯卧位是侧卧位的替代选择，患者体位取决于要进行的手术（如纵隔手术选择仰卧位）。而后纵隔手术通常选用俯卧位，该体位需使用专门的面部和眼部的垫子以及气管插管的额外安全固定。

让患者快速康复是我们团队努力的目标！