加拿大妇产科学会原发性痛经共识指南（上）

目的：本指南总结原发性痛经的调查与治疗。

目标用户：医疗保健提供者。

目标人群：经期疼痛的妇女和青少年，其根本原因尚未查明。

证据：2005年1月至2016年3月在PubMed或Cochrane数据库中发表的临床试验、人口研究和评论文章。

验证方法：由作者提出7个临床问题，并由SOGC临床实践妇科委员会审查。检索了现有文献。审查并改写了第169号准则，以便纳入现有证据。根据加拿大预防保健工作组的排名，制定并评估了解决所确定的临床问题的建议。

好处，伤害和成本：原发性痛经是常见的，而且常常治疗不足。有效的治疗是以最低的成本广泛提供的。治疗有可能改善生活质量，减少从学校或工作中损失的时间。

准则更新：本准则是2005年12月第169号的修订和更新。

发起人：SOGC。

本文件反映了在发布之日出现的临床和科学进展，并随时可能发生变化。这些信息不应解释为规定了应遵循的唯一治疗过程或程序。地方机构可以要求修改这些意见。如果在地方一级进行了修改，则应做好记录。未经出版商事先书面许可，不得以任何形式复制这些内容。

妇女有权也有责任与她们的保健提供者合作，就她们的护理作出知情的决定。为了促进知情选择，应向妇女提供以证据为基础、文化上适当和适合其需要的信息和支持。应寻求每个妇女及其家庭的价值观、信仰和个人需要，并尊重关于妇女选择的护理和治疗方案的最终决定。

简要说明

1.痛经是高度普遍和普遍治疗不足（III）。

2.非甾体抗炎药比安慰剂更有效，但有更多的胃肠道副作用。目前所有可用的非甾体抗炎药都具有相当的疗效和安全性（I）。

3.排卵抑制与月经疼痛减轻有关（II-1）。

4.任何方法诱发的闭经都有利于痛经的治疗（II-2）。

5.子宫切除术是有效的治疗方法（II-2）。

6.有一些证据支持在选定的病例中进行腹腔镜神经消融（II-1）。

7.子宫内膜切除术有可能减少痛经的症状，当它表现为月经过多时（I）。

建议

1.原发性和继发性痛经都可能对相同的药物治疗产生反应。因此，开始治疗不应依赖于建立精确的诊断（II-1A）。

2.卫生保健提供者在获得妇女病史时应包括有关月经疼痛的具体问题（III-B）。

3.在开始治疗之前，不需要进行骨盆检查（III-D）。

4.盆腔检查是指对常规治疗无反应的患者和怀疑有器质性病变的患者（III-B）。

5.非甾体抗炎药，配合常规给药方案，应被视为大多数妇女的一线治疗（I-A）。

6.激素治疗应提供给目前没有计划怀孕的妇女和女孩，除非禁忌症存在（I-A）。

7.建议连续或长期使用联合激素避孕药（I-A）。

8.经常锻炼有可能改善痛经症状，应推荐（II-1A）。

9.局部加热以热垫或贴片的形式应作为痛经的补充治疗（I-A）。

10.高频经皮神经电刺激应被视为一种补充治疗，或在妇女不能或不愿意使用传统治疗时选择（II-1B）。

11.对于希望使用补充疗法或替代疗法的妇女，应考虑穴位刺激（II-1B）。

12.对于希望使用补充或替代疗法的妇女，建议使用生姜（I-A）。

13.术前检查应包括详细的病史和体格检查、超声检查，以及可能的磁共振成像，以发现痛经的次要原因并指导适当的治疗（III-A）。

14.只有在药物治疗的协同试验未成功时，才应考虑手术干预（III-A）。

定义与病理生理学

“痛经”源于希腊语词根，意为月经来潮困难。原发性痛经是指在没有盆腔病理学的情况下，月经期出现的疼痛。继发性痛经是与子宫内膜异位症等盆腔病变相关的月经痛。原发性痛经通常在排卵周期建立后的青春期开始，排卵周期被认为与月经开始时孕酮撤退引起的疼痛性的子宫收缩有关。这些收缩导致子宫缺血，引起由前列腺素调节和增强的疼痛。子宫收缩可能持续数分钟，有时会产生大于60毫米汞柱的子宫压力。其他多种因素可能在疼痛的感觉和严重程度中起作用。

危险因素

痛经是女性最常见的妇科症状。在接受初级保健的妇女中，有90%经历过月经痛。人口调查显示，尽管不同地理位置的患病率差异很大，但痛经的主诉在不同人群中普遍存在。三分之一到一半的妇女报告有中度或重度症状。症状通常与从学校、工作和其他活动中损失时间有关。尽管痛经的频率和严重程度不同，但大多数妇女并不寻求治疗。

年龄与月经痛呈负相关，青少年的症状更为明显。有证据表明，经产妇的痛经倾向较少。

吸烟会加重经期疼痛。最近的一项前瞻性研究发现，痛经也与接触环境中的烟草烟雾有关。

有证据表明，频繁的生活变化、较少的社会支持和紧张的亲密关系与痛经有关。在社会经济地位较低的群体中，痛经的患病率可能会增加。心境障碍与原发性痛经和痛觉过敏有关。

诊断/鉴别诊断/调查

原发性痛经的诊断典型的原发性痛经的特征是痉挛，耻骨上疼痛，开始于月经出血前几个小时和后几个小时。症状峰值与最大血流量同时出现，并可能持续高达2至3天。从一个月经期到另一个月经期，症状或多或少是可重复的。疼痛的特征是绞痛，位于下腹中线，但也可以描述为钝痛，并可能延伸到两个下象限，腰部，或大腿。相关症状包括腹泻、恶心呕吐、疲劳、头昏、头痛、头晕，很少晕厥和发烧，这些症状都是前列腺素释放所致。

青少年在月经初潮时可能会感到痛经，但没有任何明显的潜在原因，特别是在出血严重并伴有血块的情况下。然而，痛经伴月经初潮的发作应提醒医生注意梗阻性生殖道畸形的可能性。

子宫内膜异位症是继发性痛经最常见的病因。在，70%因慢性盆腔痛接受腹腔镜手术治疗的青春期女孩为子宫内膜异位症，她们对NSAIDs和口服避孕药无反应。慢性盆腔疼痛的非妇科原因，包括盆腔粘连、炎症性肠病、肠易激综合征、间质性膀胱炎和精神疾病，在月经期间可能更具症状。

临床诊治

❖ 病史许多妇女认为月经疼痛，非常严重，甚至失去工作能力，都是不可避免的。他们可能不寻求医疗援助，也通常不使用现有的治疗方法。当医疗服务提供者根据病史确定月经期疼痛时，应尝试区分原发性痛经和继发性痛经。月经史应包括初潮时的年龄、月经周期的长短和规律、出血量以及从初潮到痛经开始的时间长短。月经初潮时出现痛经可能表明有苗勒管发育异常。疼痛应根据类型、部位、辐射、相关症状以及与月经出血相关的疼痛发生时间来明确定义。应确定症状的严重程度和持续时间、随时间的进展以及患者的失能程度。明显的胃肠或泌尿系统症状或与月经周期无关的盆腔疼痛可能提示盆腔疼痛的非妇科原因。

为了获得完整的病史，询问性行为、性交困难和避孕方法是很重要的。青少年可能以痛经为借口获得避孕药。应记录过去的妇产科病史，特别是性传播感染、盆腔感染、不孕、性暴力和盆腔手术，以及其他医疗和精神问题。

还应询问患者过去尝试过的所有类型的治疗。由于许多病人没有使用足够剂量的药物，询问药物的使用方法是必要的。Campbell和McGrath报告说，在一组14到21岁的高中女生中，只有31%的人服用了推荐的每日剂量的治疗痛经药物。在使用处方药的人中，13%的人报告使用的剂量低于规定的剂量。在同一项研究中，受试者在开始疼痛后平均等待30分钟才服药，只有16%的受试者采取了预防措施。

❖ 体格检查

应进行腹部检查以排除可触及的疾病。对于一个从未有过性行为的女性，并且有典型的原发性痛经病史，盆腔检查是不必要的。一些作者建议检查所有患者的外生殖器，排除处女膜异常。另一方面，如果病史提示有器质性疾病或生殖道先天畸形，并且患者对原发性痛经的常规治疗没有反应，则应进行盆腔检查。

❖ 辅助检查

实验室检查或影像学检查通常对原发性痛经的诊断没有帮助。在痛经的初步估中没有常规使用超声波的证据。对于一线治疗难治性痛经的女性，或体检有临床异常的女性，超声可能有助于确定继发性痛经的病因。在青少年中，盆腔检查是不可能或不能令人满意的，超声可能发现盆腔肿块或梗阻性苗勒管畸形。超声不能检查器质性疾病的细微征象，如子宫骶韧带压痛或结节和颈椎运动压痛。

MRI是诊断子宫肌瘤、子宫腺肌病、深部子宫内膜异位症和子宫发育异常的一种有价值的工具。这项较贵的检查应保留用于检查顽固性痛经病例，这些病例对3至6个月的适当治疗无效。

子宫内膜异位症可能与Ca125水平升高有关，而阴性结果有时被用作诊断原发性痛经的替代指标。然而，由于Ca125的敏感性和特异性较低，在没有附件包块的情况下通常不推荐使用。

腹腔镜用于确定子宫内膜异位症、盆腔炎或盆腔粘连的诊断。当这些疾病被强烈怀疑，并且合理的药物治疗试验失败时，就应该进行治疗。对于对治疗无反应的少女，诊断性腹腔镜检查不应过度推迟，因为早期诊断可改善子宫内膜异位症疼痛控制的预后。妇科医生通常对成年妇女子宫内膜异位症的腹腔镜诊断经验丰富。然而，在青少年中，子宫内膜异位植入物的外观可能有不同的形态。在这些年轻的病人中，红色火焰、白色和透明的病灶比在成人中发现的典型的蓝黑色和粉末烧伤病灶更常见。Laufer提出在腹腔镜手术中使用液体作为扩张介质有助于识别常规腹腔镜技术可能遗漏的透明病灶。建议对可见病变进行活检，特别是非典型性病变以便对诊断进行组织学确认。