肉芽肿性乳腺炎：手术还是药物治疗？

2015年8月15日第六届中国乳腺病（广州）论坛上广东省妇幼保健院王颀教授就“肉芽肿性乳腺炎（GM）：手术还是药物治疗”作了精彩的专题报告，通过引用大量临床病例诊治经验和文献报告及随访情况，提出GM的分类诊疗理念。广东省妇幼保健院乳腺病防治中心王颀

1、首先应进行非哺乳期炎症的鉴别诊断，除与普通乳腺炎症鉴别外，最主要与导管周围乳腺炎（PDM）进行临床和病理鉴别（表1，图1），在确定治疗前，经皮活检确诊是非常重要的一环，甚且是必须的一步，可排除乳腺癌，尤其是炎性乳癌，以免误诊误治。

表1：GM与PDM的临床与病理鉴别表

导管周围乳腺炎

肉芽肿性乳腺炎

病因

乳头畸形导管阻塞为主，病机类似粉瘤感染，细菌引起（分支杆菌、厌氧菌、链球菌），后期有免疫变态反应。

多认为是乳汁的超敏反应；

细菌感染：棒状杆菌？

高泌乳素血症等原因

年龄

各阶段

常为经产妇，有乳汁淤积。

表现

炎症以乳晕为中心，与乳晕后大导管关系密切，可形成窦道或瘘管。特点乳晕脓肿、窦道

多为周边肿块，地道式蔓延全乳

特点是皮下脓肿、溃疡。

病理

较大导管周围的炎症；

浆细胞浸润为特征 ，后期可有肉芽肿。

以小叶为中心；多核巨细胞、上皮样细胞浸润的肉芽肿性病变 ，少有浆细胞浸润和导管扩张。

2、确定GM后，应对GM进行分类治疗，根据临床表现和治疗效果等可分肿块型、脓肿型、难治型GM（表2），并按分类制定个体化治疗方案。

表2   GM的分型和治疗效果

单纯肿块型

脓肿型

难治型

比例

29%

48%

23%

复发率

2.3％

15.6%

8.5%

临床特点

单纯肿块（无明显脓肿），对类固醇激素敏感

脓肿、皮下脓肿或伴肿块，后期形成皮下脓肿甚至破溃形成溃疡

病变（脓肿／皮下脓肿、溃疡或窦道）广泛至占据整个乳房；对激素不敏感或耐药

治疗方式

激素序贯手术切除病灶；

手术切除病灶。

激素治疗、穿刺抽脓，好转后同单纯肿块型治疗；

伴棒状杆菌感染可用三联药物治疗。

低剂量激素长期维持；分割病灶切除术；

三联药物治疗。

（1）肿块型治疗：王教授分析了455例GM患者治疗经验，肿块型患者（132例）接受甲泼尼龙激素治疗，平均治疗1周后病变开始缩小，平均用药8.2周后肿块缩小至平均4 cm左右，行病灶切除术，多数采用乳晕切口（图2）。图2　单纯肿块型治疗效果：治疗前（左），激素治疗后（中），手术后（右）.