第二届妇产科疾病与优生科学暨海峡两岸母胎医学论坛纪要2

优生科学常讲常新，妇幼健康任重道远北京大学人民医院妇科李慧玲

——第二届妇产科疾病与优生科学暨海峡两岸母胎医学论坛圆满闭幕

9月16日至17日，由中国优生科学协会妇儿临床分会、中国优生科学协会生殖道疾病分会、西安交通大学第一附属医院、台湾母胎医学会主办，西安交通大学第一附属医院、中国安琪儿医疗集团西安安琪儿医院承办的“第二届妇产科疾病与优生科学暨海峡两岸母胎医学论坛”于西安曲江国际会议中心圆满结束。中国优生科学协会副会长、中国优生科学协会妇儿临床分会主任委员、西安交通大学第一附属医院苟文丽教授、中国优生科学协会生殖道疾病分会主任委员、天津医科大学总医院薛凤霞教授、台湾长庚医院郑博仁教授担任本次会议大会主席。西安交通大学第一附属医院安瑞芳教授、李雪兰教授、刘小红教授任大会执行主席。

经过两天紧张的学习交流，大会主席苟文丽教授、薛凤霞教授分别对产科及妇科两个会场情况最后总结：本次论坛主题明确，妇科主要围绕宫颈癌筛查、诊治、妇科肿瘤与妊娠、HPV疫苗等热点问题进行专题讨论，产科围绕高危妊娠分级管理、危重症产妇抢救以及医疗纠纷防范等方面进行了学术交流。此次大会具有临床实用性强、学术水平高的特色，60余名国内外各个领域的知名专家精彩报告，并与与会代表进行广泛、深入交流。会议设有“学术讲座、青年论坛”等环节，探讨争鸣，荟萃专科学术思想。对提高妇产科疾病的诊治水平，进一步降低出生缺陷及围产期病率、死亡率，保障母婴健康方面起到积极促进作用。感谢授课专家精心备课，把国内外最新的资讯带到了会场，并分享几十年的临床经验，本次论坛得到国家卫生和计划生育委员会妇幼司和陕西省卫生和计划生育委员会的各位领导的关注和支持，感谢各位学员的积极参与、感谢对本次会议给予学术支持的各部门领导，以及西安交通大学第一附属医院妇产科同仁的热情周到服务。苟教授宣布第三届全国妇产科疾病与优生科学论坛将于2018年9月15、16日在广州市举办，承办单位为广东省妇幼保健院，欢迎大家参会，期待相聚广州，祝各位专家及代表一路平安！

会前，中国优生科学协会妇儿临床分会、中国优生科学协会生殖道疾病分会进行了“中国优生科学西部行延安站”活动。中国优生科学协会副会长苟文丽教授带领协会部分专家们走延安、下基层，免费为基层妇女进行妇科宫颈癌、阴道感染等筛查，并进行优生遗传咨询、查房、义诊，得到了当地医护人员以及百姓的热烈欢迎及好评。中国优生科学协会妇儿临床分会还进行了常务委员会议，苟文丽主任委员做了工作报告以及今后的工作计划，各参会委员积极献策，希望协会的专家们做好基层医师培训，为母婴健康保驾护航。

中国优生科学协会妇儿临床分会部分常务委员合影

中国妇产科网作为合作媒体对此次论坛进行全程报道，祝贺论坛圆满成功，来自海峡两岸近千余名专业医师参加了此次盛会。现将会议第二日各分会场精彩专题与各位同仁分享。

乔杰教授：辅助生殖技术并发症

随着二胎时代的到来，辅助生殖技术的广泛开展，其所带来的问题也日益凸显出来。来自北京大学第三医院生殖中心带来了有关辅助生殖技术并发症的精彩演讲。乔教授主要介绍了辅助生殖技术的五大常见并发症——卵巢过度刺激综合征（OHSS）、医源性多胎妊娠、异位妊娠及多部位妊娠、卵巢扭转、出血、感染及损伤。北医三院研究结果显示GnRHant应用可以降低早发型重度OHSS发生率。取卵后立即给予GnRH拮抗剂可以预防和治疗OHSS，尤其是重度OHSS。医源性多胎的处理要点在于选择性减胎术的安全性及有效性。早孕期经阴道减胎术有胚胎抽吸法和KCL心搏区注射法。中孕期常用的经腹部减胎术式有经胎儿胸腔和颅内穿刺注射KCl减胎术。对于辅助生殖技术后多部位妊娠或异位妊娠的防治要点主要在于术后严密监测血HCG、行阴道超声确定妊娠部位、超声按照一定的顺序进行检测、遵循个体化选择治疗方法，保守、手术、胚胎抽吸减灭术等。对于辅助生殖技术导致的卵巢扭转，一旦诊断,超声提示卵巢血流明显减少或消失，立即手术。尽量减少进出针的次数，压紧探头，于组织最薄弱处进针可以有效的降低取卵后出血的发生率。

张国楠教授：宫颈癌嗜神经侵袭对保留神经术式的影响及对策思考

嗜神经侵袭（PIN）是指肿瘤细胞沿神经纤维侵入神经外膜，神经束膜或神经内膜的一个局部浸润转移现象又称为肿瘤神经周围浸润。PIN发生率为7 % -35.1 %，是宫颈癌预后不良因素之一,也是术后选择和补充放化疗方案不可或缺的指征。早期宫颈癌中就可能存在PIN,而且极其隐匿,术前难以发现。研究表明，雪旺细胞诱导肿瘤细胞扩散和侵袭，一方面，肿瘤通过释放神经刺激分子包括神经生长因子启动和获取它们自己的神经支配；另一方面，新生代自主神经释放神经递质,促进肿瘤沿神经生长迁移。流行病学研究提示，切除或阻断肿瘤组织的外周神经回路能够防止肿瘤进展和PIN。术中冰冻和MRI检查有助于诊断PIN。中华医学会妇产科分会常务委员、中国医师协会妇产科分会常务委员、四川省肿瘤医院张国楠教授提出，宫颈癌的NSRH是个体化手术的典范，但保留神经与PIN是一对矛盾。应严格掌握NSRH适应证并谨慎实施，才能更精准的体现出NSRH的优势。将PIN作为宫颈癌综合治疗中考虑因素提出新的综合治疗策略。

谢幸教授：早期上皮性卵巢癌保留生育功能手术

随着生育年龄的延迟、大众女性生育观念的改变，妇科恶性肿瘤早期患者要求保留生育功能的意愿变得更加强烈，也是目前妇科肿瘤领域所面临的一大挑战。来自浙江大学医学院附属妇产科医院的谢幸教授就早期上皮性卵巢癌保留生育功能手术的方式、技巧及手术的安全性和生育结局等热点问题带来了精彩的演讲。谢教授提到2017年NCCN指南中提到有关早期上皮性卵巢癌患者保守性手术的适应证主要是全面分期术后适用于临床1A或1B (单侧或双侧附件切除）。保守性手术进行过程中所必需的步骤包括对侧卵巢处理、全腹腔探查、后腹膜淋巴结切除、大网膜切除。不推荐常规实施对侧卵巢剖检，因卵巢活检后产生的炎性粘连可对生育构成影响。NCCN(2017)不再强调IA/IB保留生育功能手术需要经腹完成。对于高危病例，需要术后辅助化疗。一般认为，完成生育后应该切除对侧卵巢和子宫。延迟根治性手术也许是一项选择，但必须充分知情。

刘从容教授：正确解读宫颈锥切的病理报告

来自北京大学第三医院病理科的刘从容教授结合自己的临床经验就宫颈锥切病理报告的规范化解读带来了精彩演讲。刘教授提到宫颈锥切病理报告的解读要素主要包括切缘、浸润性病变、腺体原位癌这三大要点。对于切缘和点的描述，应注意术语使用的规范，须指出残留病变的具体性质，如鳞状上皮病变，须指出残留病变是HSIL还是鳞状上皮微小浸润。如果活检标本报有浸润灶，需结合盆腔核磁和阴道镜检查，若已经有肉眼可见病变，就无需再怀疑是否存在微小浸润了。淋巴管血管间隙浸润（LVSI）将对浸润深度和切片张数产生影响会增加复发风险和LN转移率，是NCCN指南的重要分流点。原位腺癌（AIS）1/3位于宫颈管内，可深达3cm，可位于腺体的隐窝部位。应关注病理标本的周围黏膜病变、有无累及腺体，如果活检标本有累腺的情况，可能提示锥切需要切得比较深，防止基底切缘残留。

薛敏教授：妊娠与病毒相关问题

妊娠期病毒感染性疾病是孕妇和胎儿发病与死亡的主要原因之一。孕妇感染后，绝大部分病原体可通过胎盘，产道，产后哺乳或亲密接触感染胚胎，导致母胎不良结局的发生。来自中南大学湘雅三医院的薛敏教授就妊娠与病毒相关问题进行精彩演讲。妊娠期合并尖锐湿疣可致儿童喉乳头状瘤，不建议常规行HPV DNA筛查。对存在尖锐湿疣的孕妇可以进行治疗，但不必在妊娠期根除。妊娠期HSV 感染增加了妊娠管理的复杂性和诊治难度，首要任务是降低新生儿疱疹的发生率和致死率。借助抗病毒治疗或病毒抑制疗法，以及剖宫产、新生儿筛查和随访等手段，能够有效减少妊娠期HSV 感染的危害。

凌斌教授：宫颈癌精准诊治的认识

中日友好医院凌斌教授分享了关于精准医学与子宫颈癌的认识的精彩讲座。既然HPV感染可以使正常宫颈上皮细胞无声无息演变为癌细胞，依照常理，则当有某种“灵丹”可以使宫颈癌细胞悄然逆转为正常细胞。凌教授从分子生物学角度分析了针对宫颈癌病因学的精准医学治疗并探讨了GRIM-19的功能及其在宫颈癌发病和防治中的作用，VPA+ATRA诱导子宫颈癌细胞分化的研究进展，最后从哲学角度阐述了肿瘤治疗的微创理念。凌斌教授将宫颈癌细胞比作“青楼女子”，并作“悯宫颈癌细胞”诗一首：“天生良家女，风雨丽人行，江湖真邪毒，随波向青楼”，获现场与会专家和参会学员的一直赞赏。

薛翔教授：TCRA的形成因素及诊治对策

来自西安交通大学第二附属医院的薛翔教授就宫腔粘连的形成因素及对策分享个人诊治经验和手术视频展示。薛教授指出宫腔粘连女性多数表现为周期性腹痛、月经异常及不孕症。特别提到月经少甚至闭经不一定粘连，月经量正常不一定不粘连。任何导致子宫内膜破坏的因素都可能导致子宫壁破坏使子宫肌层产生粘连。临床经验和许多基础研究告诉我们，低雌激素，高孕激素状态是粘连发生的重要因素之一，妊娠“后的刮宫”是宫腔粘连最重要的诱发因素，妊娠时期，子宫的内膜基底层比较容易被损伤，进而导致子宫壁互相粘着，或者形成永久性的粘连。导致宫腔粘连发生的其他因素还包括宫腔肌瘤切除术、感染、稽留流产等。宫腔粘连的治疗原则是去除粘连，恢复解剖结构，同时防止粘连的再形成。宫腔镜下宫腔粘连分离术（TCRA）为治疗宫腔粘连的金标准，其手术目的为恢复宫腔正常形态，暴露两侧宫角与输卵管开口，减少对残留内膜的损害。现大多数学者认为对于有生育要求者应尽量采用机械性粘连分离为宜，以避免瘢痕的产生及对周围正常内膜的损伤。但应注意 TCRA 较易引起子宫穿孔，故对重度粘连的患者可术中应用 B 超监护或腹腔镜监护降低子宫穿孔的发生率。宫腔粘连分离术的手术技巧主要有：划开或切除粘连带与瘢痕，尽量保护正常内膜，尽量找到宫角及输卵管开口位置，分离操作不能偏离宫腔（而非宫壁）轴线方向，尽量减少宫腔内的潜在出血点—降低宫腔压力，三步一环一针，必要的B超监护，机械性粘连分离术。最后，薛教授对国际最新的17年子宫粘连的诊治指南进行了分析和探讨。

邹余粮教授：机器人手术系统在妇科手术中的应用

在手术、放疗、化疗取得重大进展的同时，机器人手术近年来开始应用于妇科恶性肿瘤。来自西安交通大学第一附属医院的邹余粮教授结合自己临床实践中的100例达芬奇手术操作经验分享了手术相关心得和体会。达芬奇机器人手术系统因为要把机器臂与腹壁戳卡对接，所以手术时间较长。但随着邹余粮手术团队和手术室配合紧密，目前达芬奇机器人宫颈癌根治术总的手术时间为180min，子宫内膜癌根治术总的手术时间为160min，其中对接时间约40min。但随着对接程序的熟练，使该系统手术时间逐渐减少。达芬奇机器人手术组有比较低的术中出血率。且机器人手术系统宫颈癌术中输血率很低，术后贫血患者少，对内环境影响较腹腔镜、开放手术少，有利于患者术后恢复。邹教授就其团队91 例行达芬奇机器人妇科恶性肿瘤病例进行平均随访6.5个月的半年存活率为100%，1年存活率为100%。

宋莉副司长：新形势下母婴健康事业发展策略暨高危孕产妇精细管理要求

近年来，我国孕产妇死亡率从1990年的89.0/10万下降到2016年的19.9/10万，当选全球妇幼高绩效国家。国家卫生计生委妇幼健康服务司宋莉副司长指出，我国母婴健康事业主要进展表现在以下方面：1.母婴健康水平显著提高；2.公平性和可及性不断改善；3.母婴健康问题不断得到改善；4.法律法规逐步完善；5.服务体系不断健全。宋莉教授强调要切实保障母婴安全，减少出生缺陷，做到：1.促进生育全过程基本医疗保健服务；2.提高孕产妇和儿童系统管理率；3.加强孕产妇、新生儿危重症监测和急救能力建设；4.关注住院分娩率仍然偏低和妇女儿童健康状况较差地区；5.继续做好增补叶酸预防神经管缺陷、孕前优生健康检查项目；6.加强产前筛查、产前诊断和新生儿疾病筛查专业队伍建设；7.提高出生缺陷综合防治能力。

古航教授：妊娠期颅脑损伤的处理

妊娠期高血压尤其是重度子痫前期与脑出血、蛛网膜下腔出血、上矢状窦静脉血栓形成、脑动脉血栓形成、短暂性脑血管痉挛等脑血管意外紧密相关。上海第二军医大学附属长海医院古航教授指出降压在妊娠期高血压治疗中起重要作用，降压目标为①孕妇无并发脏器功能损伤的收缩压应控制在130～155 mmHg，舒张压应控制在80～105mmHg；②孕妇并发脏器功能损伤的收缩压应控制在130～139 mmHg ，舒张压应控制在80～89mmHg。古航教授还强调：妊娠期高血压疾病患者发生脑血管意外，无论是脑梗死或脑出血，一经确诊，在紧急处理后迅速终止妊娠。此外，颅内高压的临床表现包括：头痛、恶心呕吐、视力障碍、意识改变和生命体征变化，其治疗方面最重要的是通过限制液体流量、应用脱水剂和地塞米松抗脑水肿，减少脑体积。

金镇教授：胎儿宫内治疗规范

2017年，国家卫计委发布了《双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范》、《胎儿镜激光治疗双胎输血综合征技术规范》、《双胎妊娠超声检查技术规范》等双胎诊治技术标准及规范，中国医科大学附属盛京医院金镇教授对指南中的热点问题做了详细解释。金镇教授指出：所有双胎妊娠孕妇都应接受产前筛查，如孕早期的（孕11～13+6周）超声筛查、无创DNA检测，但不推荐对双胎妊娠单独进行血清学筛查；32岁以上双胎孕妇产前、筛查结果提示高风险、多胎妊娠出现一胎消失等情况，建议行产前诊断，必要时可进行介入性取样。目前，胎儿镜激光凝固胎盘血管交通支治疗双胎输血综合征是胎儿镜技术最为广泛应用的技术之一。但当孕妇存在各系统特别是泌尿生殖系统的急性感染或先兆流产时应慎行胎儿镜手术。

林建华教授：围产期栓塞性疾病的预防和治疗

妊娠期为生理性高凝状态，且随孕周的增加，其高凝状况递增。从生理性高凝状态向病理性血栓前状态发展，会导致各种妊娠不良结局。上海交通大学医学院附属仁济医院林建华教授指出，高凝相关的主要产科疾病包括：静脉血栓栓塞症、合并自身免疫性疾病、合并心脏瓣膜疾病并换瓣、免疫相关的复发流产、重度子痫前期、ICP、FGR和羊水过少等。其高危因素有：高龄、肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压、自身免疫性疾病和早孕剧吐、长期饮食不正常、卧床、产前产后大出血等。Hb、Hct、Hcy、ACLLA、B2GP1、凝血指标、血小板聚集试验和血栓弹力图等检查可帮助诊断。在治疗方面，林建华教授强调：华法林、低分子肝素等抗凝药物作用于血栓形成的不同靶点，要做到合理应用，治疗期间需定期监测血凝指标。

杨孜教授：如何认识与面对早发子痫前期

子痫前期为常见妊娠并发症之一，严重威胁母儿健康。其中，临床将妊娠34周前发病的子痫前期称为早发型子痫前期，病情达到重度诊断标准时，即称为早发型重度子痫前期。“Barker理论”相关研宄表明，早发型重度子痫前期影响胎儿生长发育，其幸存子代成年后高血压及其他心血管疾病患病风险增加。北京大学第三医院杨孜教授指出其发病与基因多态性和表达异常、胎盘形态学异常、内皮细胞功能障碍和系统性炎症反应指标变化等有关。由于迄今对早发型子痫前期仍无有效且经济的预测和预防方法，如何处理早发型子痫前期成为了临床医师所要经常面对的问题。除了做好产前检查，危险因素评估，终止妊娠的时机和母婴双方利益的权衡依然存在很多争议。另外，杨孜教授强调，对于孕早期出现的蛋白尿，需警惕肾脏疾病的可能。

李力教授：妊娠合并心脏病三级管理与诊治

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的重要原因。心脏病包括结构异常、功能异常和妊娠期特有三类，包括先天性心脏病、风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围生期心肌病等。第三军医大学大坪医院妇产科李力教授指出：不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。妊娠期血流动力学发生改变，可出现轻度心界扩大、心脏杂音，增加确诊的难度。纽约心脏病协会（NYHA）采用患者主观功能量和客观检查两种并行的心功能分级方案评估心脏病严重程度。对于心脏病变较轻，心功能I～II级，既往无心力衰竭史，亦无其它并发症者可以耐受妊娠和分娩。此外，李力教授强调：妊娠32～34周、分娩期、产后3天是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰，需特别注意。对于孕前有心脏病的患者不论何种类型，备孕时应与心脏内,外科一起综合评估，怀孕建册产检应在三级综合性医院，加强孕期保健次数，及时发现异常，及时会诊处理。晚孕和分娩期根据不同孕周和心功能及时终止妊娠。基层医院应当及时识别，及时转诊，紧急情景不宜盲目转诊，转诊应有专人护送。

钟南教授：早产和胎儿脑发育的病理通路

早产是导致新生儿死亡的首要原因，降低早产的发生率即可降低新生儿死亡率。美国纽约州发育缺陷基础研究所发育遗传实验室主任钟南教授通过5年的调查研究，中国早产的发生仅次于印度，位全世界第二位。其中教师、IT行业、受教育水平高和经济收入偏低女性早产的发生率更高。钟南教授认为：早产的发病机制特别复杂，总体来说，它是由环境因素如内分泌紊乱、炎症、感染、精神刺激和遗传因素相互作用导致的。钟南教授通过多重组合组学研究发现很多病理通路与早产的发生相关，如细胞间隙因子通路、蛋白降解通路。此外，早产发生的种族差异很大，不同种族MiRNA的表达几乎没有共性分子。钟南教授还强调：早产也是导致终生发育障碍（如自闭症）的重要因素，其最新的研究也致力于胎儿神经发育过程中细胞突触的变化。

苟文丽教授：妊娠高血压疾病的三级管理

子痫前期是孕产妇死亡的主要原因，强化各级助产医疗机构对子痫前期管理，强化预防、监护与治疗，及时转运重症患者至有条件的医疗机构，是降低母婴死亡率，保障母婴安全的关键环节。西安交通大学医学院第一附属医院苟文丽教授指出子痫前期的管理应注意以下几点：1.孕前筛查子痫前期发病高危因素；2.孕早期重视基础血压测量和尿蛋白检测；3.孕中晚期定期产前检查、正确评估孕妇状况，高危孕妇24-32周至少每2周产检1次，32周之后至少每周1次；4.重度子痫前期产后3～6天是产褥期血压高峰期，应继续每天监测血压及尿蛋白，使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫，对于血压≥150/110mmHg者应继续降压治疗。重度子痫前期在重要器官功能恢复正常后出院。苟文丽教授强调：子痫前期多发生于妊娠20周后，因此妊娠中晚期管理极为重要。

李雪兰教授：如何避免和应对产科医疗不良事件？

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。近年来，产科医疗纠纷的发生率呈上升趋势，且医疗机构级别越高，纠纷越多。究其原因，主要与产科本身的特点、患者及家属不能科学认识妊娠、分娩过程以及缺乏有效和动态的医患沟通等有关。西安交通大学第一附属医院李雪兰教授强调在从事产科工作中，坚持依法执业，杜绝工作过程中的严重不负责任事件，从侵权责任法中学会如何避免医疗不良事件，通过专业理论和临床技能的提升，尤其各种指南的落实，诊疗规范的执行，保证患者的医疗安全。并强调发生不良事件时怎样应对-那就是将患者的损害降到最低！给大家上了一节如何规避产科风险，保质产科医疗安全的管理课程。

图：李慧玲

文：李慧玲 刘睿 杨蕾