间歇性外斜视治疗的文武之道

间歇性外斜视是儿童最常见的斜视类型，亚洲斜视人群中，外斜占72%，而其中绝大多数（92%）又是间歇性外斜视。广东汕头中小学的流行病学调查显示，间歇性外斜视的患病率高达7.98%，占所有斜视类型的73.4%。间歇性外斜视最初表现在看远或疲劳，精力不集中或者发呆的时候出现间断性的外斜，并逐渐增加频率，看近时也出现斜视，并可最终发展成持续性外斜。间歇性外斜视，正是因为其“间歇性”，所以具有很强的隐蔽性，发病初期，大部分时间眼位可以正常。儿童自己通常不能察觉，往往是外人不经意间察觉或者医院常规眼科专科检查时才能发现。一旦确诊为间歇性外斜视后，如何选择治疗措施，是萦绕在众多家长心中的困惑。

我们先来说说何时该动用武道——手术来治疗。取决于三个因素：（1）外斜视的角度（2）对间歇性外斜视的控制能力（3）双眼视功能的状态。当斜视度通常大于等于20棱镜度，伴有对间歇性外斜视的控制力较弱或丧失，双眼视功能受到影响时，就需要考虑手术治疗。控制力弱是指父母在家中观察到孩子超过50%时间远处注视，或者远近注视时均出现外斜，以及在户外光线下喜欢单眼闭眼；在临床诊室检查中，遮盖后眼位不能恢复正位或自发出现外斜。双眼视功能受损，则表现为单眼抑制，远近立体视异常。特别强调的是，孩子在户外强光下喜闭一只眼，是眼位不能控制代偿的特征性表现，应当及早手术以避免双眼视功能的损害。很多父母也正是发现孩子喜欢户外单眼遮闭，前来就诊，才确诊为间歇性外斜视。国际上，IOXT研究小组用纽卡斯尔控制量表（NCS）通过家长和医生对间歇性外斜视儿童的眼位控制力进行评分，研究发现NCS评分在3以上时，超过半数以上的患儿需要通过手术治疗才能治愈，因此定义NCS≥3时为手术治疗的阈值。

一旦确定需要“动武”，对于低龄儿童需要尽早手术治疗，因为延误治疗时机，也将错过术后双眼视功能恢复的最佳时机。对于大龄儿童，虽然眼位失控对双眼视功能的损害不会继续进展，但是外斜会加重视疲劳，另外外观的影响也会影响孩子身心的健康成长。

如果孩子斜视度很小，在20棱镜度以下，又能很好的控制眼位，可以尝试以“文”来攻克。常见包括（1）矫正明显的近视，散光，尤其双眼度数不对等时。（2）双眼视功能训练，包括利用电脑软件来训练，但仅对部分间歇性外斜视儿童有效。（3）遮盖治疗，每天部分时段遮盖主导眼或双眼交替遮盖，通过对抗抑制机制，诱导复视，刺激融合来增加眼位的控制力。（4）近视轻度过矫，主要是刺激调节性集合，但可能会在儿童中引起视疲劳，但通常并不会因此加深度数。（5）三棱镜治疗，由于需要大度数的三棱镜进行矫正，视觉质量下降，孩子的依从性很差。

需要说明的是，即使控制力很好的小度数外斜，在经过“文道”治疗后，仍旧可能会继续发展，最终仍需“动武”来解决。因此“文道”常常是一种延缓手术治疗的辅助方式，通过“文道”来治疗也可以对部分术后儿童起到巩固疗效的作用。而间歇性外斜视的长期观察和随访更显重要。

对于间隙性外斜视，这正是：亦文亦武，暗藏玄机，相得益彰，其道可破。

儿童户外时畏光，喜闭单眼，首先要排除斜视

间歇性外斜视注意力集中时可以保持眼位正位

间歇性外斜视当疲劳或走神时，一眼出现外斜（图示右眼）

（作者：刘睿，复旦大附属眼耳鼻喉科医院，斜视弱视与儿童眼病专病门诊）