转自“胆囊良性疾病的外科治疗专家共识的解读”之一

胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌症等。目前国内外已有较多关干胆囊良性疾病外科治疗的共识或指南，但在我国，胆囊良性疾病的治疗仍存在诸多不规范之处，将许多明确符合胆囊切除术指征的胆囊良性疾病列为“保胆手术”指征。因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会修订了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识(2021版)》[1]，以规范胆囊良性疾病的外科治疗。本共识一经发布，引起了学界广泛的关注与热议。争议的核心主要聚焦于共识中旗帜鲜明地反对采用“保胆手术”治疗胆囊良性疾病，以及将无症状的胆囊结石纳入胆囊切除术的指征范围。为此，我们对共识中的热点问题进行以下解读。

一、共识的修订背景

目前，我国胆囊良性疾病外科治疗的不规范主要表现在对具有潜在高危胆囊癌因素的胆囊良性疾病未能及时实施规范的胆囊切除术，甚至行“保胆取石”保胆取息肉”“胆囊部分切除术”等保胆手术，不仅会导致胆囊结石相关并发症(急性胆囊炎穿孔继发性胆总管结石、胆管炎、胰腺炎等)[2]，还会延误胆囊癌的诊断和治疗，造成严重后果。因此，对胆囊良性疾病的治疗，承需凝聚共识，形成规范，以预防相关并发症、降低胆囊癌发生率，节约经济成本等。

(一)胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关

胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，具有发病隐匿、侵袭性强、进展迅速、易发生淋巴结转移等特点，预后极差，5年总体生存率不足5%。胆囊癌多由胆囊良性疾病转变而来，对具有胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病患者及时实施规范的胆囊切除术，可明显减少胆囊癌的发生。因此，对胆囊癌的策略应是“防重于治”。《胆囊癌诊断和治疗指南(2019版)》[3]将胆囊癌发病相关危险因素分为确定危险因素和可能危险因素，其中胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊慢性炎症及“保胆取石”术后胆囊为确定危险因素，而先天性胰胆管汇合异常、胆囊腺肌症、胆道感染、肥胖与糖尿病、年龄和性别、原发性硬化性胆管炎、遗传学和基因突变吸烟及化学暴露为可能危险因素。
从流行病学特征来看，胆囊良性疾病发生率高的地区和国家，则胆囊癌的发生率亦高，二者呈正相关。以胆囊结石为例，在全球范围内，胆囊结石的高发区域与胆囊癌的高发区域相重叠，南美智利、北欧地区、北美地区及印第安人种的胆囊结石发生率高于其他区域或人种，而这些区域和人种的胆囊癌发生率亦高干其他区域或人种[451。据2021年Lancet报道，全球胆囊癌发生率呈缓慢下降趋势，但我国的胆囊癌发生率却不降反升。2021年WHO国际癌症研究机构(https://gcoiarcfr/)公布的数据显示，全球2020年胆囊癌的新发病数量约为11万，其中我国胆囊癌新发数量为28923例，占全球的24.9%，其中中晚期比例高达80%[6]

(二)规范的胆囊切除术是其他胆囊癌高发地区发生率下降的重要原因

自1980年开始，随着胆囊切除术尤其是腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)在胆囊癌高发国家和地区，如智利、日本、韩国、欧美地区等的逐步开展和普及，使这些曾经的胆囊癌高发国家和地区的胆囊癌发生率出现明显的下降趋势[61。多项研究结果显示，LC的数量与胆囊癌的发病率呈负相关[78910]。在美国，每769例胆囊切除手术可能预防1例胆囊癌的发生，而在胆囊癌发生率较高的印度北部地区，每67例胆囊切除手术即可预防1例胆囊癌的发生，可见胆囊切除手术的开展与降低胆囊癌发生率具有极为密切的关系[11]。同样在曾经胆囊癌发生率最高的智利，2006年制定了卫生健康计划实施预防性胆囊切除术，2002-2014年智利胆囊癌的全年龄死亡率由12/10万降至71/10万，而在35~49岁年龄组中下降趋势最明显，由4.5/10万降至1.8/10万，且这个趋势在2006年前后显著「12]。

综上所述，随着胆囊切除术的规范开展，以往胆囊癌高发地区的胆囊癌发生率已低于我国，并呈逐年下降趋势。而我国胆囊癌发生率逐年升高，且以中晚期为主(上海市1991年胆囊癌的标准化发生率为男性2.8/10万，女性3.6/10万;2000年升至男性3.8/10万，女性5.4/10万，同比升高了30%)[13]。提示该现象与我国胆囊良性疾病的治疗不规范相关。因此，规范胆囊良性疾病的规范治疗迫在眉睫，对存在胆囊癌高危因素的胆囊良性疾病及时施行规范的胆囊切除术，是有效阻断胆囊炎-癌转化、预防胆囊癌发生的重要措施。
二、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则(推荐1~3)

自1882年Langenbuch医师成功实施了第1例胆囊切除术以来，该术式经过了百余年的临床实践，其安全性和有效性已获得广泛认同，国内外指南与共识均将其作为胆囊良性疾病的标准治疗手段，其中LC已逐步被公认为是胆囊良性疾病治疗的金标准。早在胆囊切除手术出现之前的数百年里，胆囊切开缝合及切开取石等即有开展。在胆囊切除手术开展之初，遭到部分学者的强烈反对和质疑，直至结石导致胆囊癌变理论的提出，并发现保胆取石术后结石复发率高等问题，胆囊切除术逐步取代了保胆取石术，成为治疗胆囊结石的主流术式。目前，保胆取石术在国外众多胆囊良性疾病治疗共识与指南中未再被提及，但在国内仍有医院开展并推广保胆手术，并出现了被冠以“新式保胆手术”的腹腔镜联合胆道镜取石、内镜保胆取石等治疗方式。

(一)保护胆囊，而非保留胆囊

黄志强院士指出“保护胆囊或保留胆囊?这是两个完全不同的观念--我个人不赞成保留胆霾的观念，我赞成保护胆囊的观念”[14。保留胆囊和保护胆囊的一字之差代表的意义完全不同。在我国保胆取石相关的指南中，其适应证包括胆囊充满型结石、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊萎缩等。保留这些病变胆囊并不是保护胆囊，其致病的温床仍存在，必然会在一定时间内再次导致疾病的发生，“一个功能丧失的胆囊，类似于一个装满石子、污泥的盲袋，一个不时发生感染的盲袋，一个纤维增厚、丧失功能、流通不畅的淤塞湖，这样的胆囊该不该保留?不该!”黄志强院士这句话明确指出了病变的胆囊绝不可以保留。

(二)保胆手术既不能改变胆囊结石的成因，亦不能规避胆囊癌的风险

1.“保胆取石”不能祛除结石成因:胆囊结石发病机制仍未明晰，目前认为主要与胆固醇代谢异常、促成核因子作用及胆囊排空功能障碍等多种因素相关。每例患者出现胆囊结石的原因与进程不完全相同，单纯取石不能去除结石成因，术后结石复发率高。有长期随访的临床研究结果显示，保胆取石术后的总体结石复发率为20%~41.5%，随访时间均在1年以上，甚至出现了随访时间越长，复发率越高的趋势[15161718]。国内少数开展保胆手术的医师同样也进行了临床研究，但普遍存在随访时间短、随访率低、缺少客观结果、统计方法有待改进、不符合循证要求等问题[192021]，研究质量不高。另外，目前的药物治疗亦无法避免术后结石复发。
2“保胆取石”无法消除癌变机制:在胆囊结石的病因及疾病发展过程中，胆囊慢性炎症始终贯穿疾病全程，由于慢性炎症会导致局部黏膜DNA损伤，进而活化胆囊的自身修复机制，使得黏膜细胞处干增生的状态，从而加速了“化生-异型增生-癌”这一过程[22;目前无证据表明“保胆取石”能够逆转术后胆囊慢性炎症病程，消除“炎-癌转化”机制;更无法消除胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、慢性肠炎等胆囊癌变因素。

3.卫生经济学无获益:“保胆取石”术后由于结石复发率高，多数患者需长期口服熊去氧胆酸等药物。而复发后患者往往需要再次手术，增加了患者的痛苦及医疗费用。

4.部分“保胆取石”术后患者的临床症状并未消失:胆囊结石相关的并发症如胆总管结石，胆管
炎、胆源性胰腺炎等仍会发生。

5.对胆囊腺瘤 息肉行保胆取息肉”危害极大:保胆取息肉无法去除息肉蒂部，避免息肉复
发。而最大径>10mm的腺瘤 息肉已有癌变可能，但多为早期(TisT1期)，单纯胆囊切除术即可能获得长期生存。对此类患者行保胆取息肉”术，将不可避免地使含有癌细胞的胆汁外溢至腹腔，极易导致肿瘤腹腔种植转移，危及患者生命。

(三)“保胆手术”也可能发生相关并发症

与LC相比，行“保胆手术”的患者同样面临全身麻醉和手术的相关风险(胆囊穿孔、胆瘘、感染、切口并发症等)。有学者指出，镜下取石操作可能造成胆囊黏膜损伤，有时还需撕开或切开黏膜取石，胆囊亦需建立创口并缝合或夹闭，这些局部创伤、炎症及瘢痕可能成为结石复发甚至癌变的始动因素[23]在取石、碎石过程可能导致小结石进入胆总管，以及由胆道镜的冲洗液导致整个胆道系统压力失衡，均可诱发胆管炎和胰腺炎。此外，胆汁和冲洗液外溢对腹腔造成的污染可导致广泛的腹腔粘连，尤其是通过内镜保胆的金属夹造成的异物反应和粘连更为严重。许多保胆取石术后结石复发的患者，再次行胆囊切除术将面临更大的困难和风险。许多保胆手术相关研究对其相关并发症避而不谈，保胆手术的近远期并发症需进一步统计和公开。

(四)“保胆手术”后胆囊是胆囊癌的危险因素
由干胆囊结石的形成机制及炎症并未消除，“保胆手术”无法逆转术后结石复发及胆囊慢性炎症病程，无法消除“炎-癌转化”机制。而且，“保胆手术”会导致具有胆囊癌高危因素的患者延误行胆囊切除手术的时机，增加胆囊癌发生的风险。

(五)保胆取石相关研究文章质量不高

2010年以来，中国知网共发表1457篇保胆取石相关文章，其中多数文章的研究质量不高，难以作为高级别的临床证据。而在PubMed中共有37篇保胆取石相关文章，其中26篇来自我国，而另11篇来自国外的文章中多将保胆取石手术作为接受胆囊切除手术有高风险的患者在行胆囊置管引流术之后的替代方案[242526]“保胆手术”这一由国外学者首创，并与胆囊切除术并驾齐驱百年余，已被逐渐抛弃，成为标准治疗方案外的辅助备选方案，它既未比现有的胆囊切除手术更安全，又无法避免术后结石复发等所导致的炎症、再次手术及卫生经济学相关问题，更是诱发胆囊癌发生的危险因素。因此，为了规范胆囊良性疾病的治疗，共识重点强调了反对“保胆手术”的观点，以期改变国内这一治疗现状。