指南速递：母乳喂养医学会（ABM）：母乳喂养相关持续性疼痛的临床方案（一）

原文信息：Berens P, Eglash A, Malloy M, Steube AM. ABM Clinical Protocol #26: Persistent Pain with Breastfeeding. Breastfeed Med. 2016 Mar;11(2):46-53. 

母乳喂养医学会（ABM）的一个中心目标是制定临床方案，以处理可能影响母乳喂养成功的常见医疗问题。这些方案仅作为母乳喂养的母亲和婴儿的护理指南，并不规定一个强制的治疗过程或作为医疗护理的标准。根据个别病人的需要，可适当改变治疗方法。

一、目的

为持续性乳头和乳房疼痛的母乳喂养妇女的诊断、评估和治疗提供循证指导。

二、定义

在母乳喂养的女性中，区分病理性疼痛和母乳喂养前几周常见的不适是一项挑战，在本方案中，我们将“持续性疼痛”定义为持续超过2周的母乳喂养相关疼痛。我们不处理急性或复发性乳腺炎，关于乳腺炎的处理方案可以参考其它相关指南。

三、背景

与母乳喂养相关的疼痛和不适在产后最初几周很常见。由于这是导致早期停止母乳喂养的常见原因，母婴二元体的情况应由哺乳专家进行评估。在这个早期阶段之后，疼痛的报告通常会减少，但是多达五分之一的妇女在产后2个月时报告持续性疼痛。虽然在开始哺乳的早期阶段的不适被认为是生理性的，但足以导致过早断奶的疼痛不应出现。在一项对1323名产后第一个月停止母乳喂养的母亲的研究中，29.3%的人认为疼痛，36.8%的人认为乳头酸痛、破裂或出血是导致停止母乳喂养的重要原因。

一些作者已经发现母乳喂养引起的疼痛和产后抑郁之间的关系。这些研究表明，母乳喂养相关的疼痛与严重的心理压力有关；因此，对于出现疼痛的母亲，应评估其情绪症状，并密切关注其对解决或治疗方法的需要。及时识别和适当处理持续的母乳喂养相关疼痛对妇女实现其喂养婴儿的目标至关重要。

尽管有关持续性乳头和/或乳房疼痛的文献有限，且鉴别诊断广泛，但仍有许多病因研究和治疗策略正在出现，其中大多数是基于专家意见。母乳喂养关系的高度个体化，加上哺乳期乳房的复杂性，包括其解剖、生理学和动态微生物群的特点，给临床医生的工作增加了挑战。

四、病史采集与体格检查

1、母乳喂养相关的持续性疼痛的评估首先要对母亲和婴儿进行仔细的病史采集和身体检查，尤其要注意以下几点：（1）母乳喂养史：以前的母乳喂养经历/问题/疼痛；怀孕前乳头/乳房敏感；乳汁产生情况（持续的乳房肿胀，高供给与低供给）；母乳喂养方式（频率、持续时间、单侧或双侧乳房）；排空乳汁的方式（手法排空和/或吸奶器的类型、频率）；母亲对母乳喂养的态度及其母乳喂养目标。

（2）疼痛史：产后发病；早期乳头外伤（擦伤、破裂、出血）；疼痛出现的时间（哺乳时、两次哺乳之间、排空乳汁时）；部位（乳头和/或乳房；浅部与深部）；持续时间（定时、间歇性或持续性）；性质（灼热、发痒、锐痛、钝痛、隐痛）；疼痛严重程度（可使用评分量表评估，如0-10）；相关体征和症状（皮肤变化、乳头颜色变化、哺乳后乳头形状/外观、发烧等）；加重/缓解因素（冷、热、轻触、深压）；迄今为止的治疗方法（非甾体抗炎药和/或麻醉制剂等镇痛药、抗生素、抗真菌药、类固醇、中草药、润滑剂、其他补充剂等）。

（3）母亲病史：妊娠、分娩和分娩期间的并发症（病情和治疗情况）；疾病情况（特别是雷诺现象、冷过敏、偏头痛、皮炎、湿疹、慢性疼痛综合征、念珠菌感染、舌系带缩短家族史）；乳腺手术史及病因；药物使用史；过敏史；抑郁、焦虑病史；乳头/乳房区域有单纯疱疹或带状疱疹病史；近期乳腺感染史。

（4）婴儿病史：产伤或检查异常；当前年龄和出生胎龄；出生体重、体重增加和一般健康情况；哺乳时对乳房进行的行为（拉扯、咬、咳嗽、气短、过度嗜睡）；易激惹；胃肠道问题（反流症状、血便、粘液便）；疾病/综合征情况；舌系带缩短的既往诊断，舌系带切开术史；药物使用情况。

2、身体检查应包括以下内容：（1）母亲：外观（苍白，可能代表贫血；疲惫）；乳头评估（皮肤完整性、敏感性、脓性破溃、皮疹存在/无、着色、病变）；乳腺检查（肿块、轻/深压痛）；对胸部、乳晕和乳头的轻触或尖锐触摸敏感；手法排空乳汁过程的疼痛；使用有效工具（如爱丁堡产后抑郁量表）评估母亲情绪。

（2）婴儿：头部和面部特征的对称性（包括下巴角度、眼睛/耳朵位置）；口腔解剖（舌系带的存在/缺失、鹅口疮的迹象、腭裂、粘膜下裂）；气道（可能影响鼻呼吸的情况）；头颈部运动范围；婴儿肌肉张力；其他可能为潜在神经系统问题提供线索的婴儿行为，例如眼球震颤。

3、应直接观察母乳喂养过程，以评估以下各项：喂奶的姿势；婴儿在哺乳时的姿势和行为；吮吸情况（张大嘴巴，嘴唇外翻）；吸力动力学：进食方式，营养性和非营养性吸吮、嗜睡；喂奶后乳头的形状和颜色。

4、如果母亲正在排空乳汁，临床医生应直接观察排空过程，以评估以下内容：手法排空乳汁技巧；吸奶器的罩是否合适/法兰盘是否正确安装；吸奶器的动力，包括吸吮和母亲使用的吸奶器的周期频率；有无吸奶器外伤的证据。

5、可根据病史和体检结果考虑是否使用实验室检查（如乳汁和乳头培养），如：急性乳腺炎或不能用抗生素治愈的乳腺炎；持续性乳头破裂、裂口或流脓；红斑或皮疹提示病毒或真菌感染；乳房疼痛与检查不相称（乳房或乳头表现正常，但非常脆弱）。