隐匿的淋巴结转移

甲状腺乳头状癌比较易于出现淋巴结转移，即便是小于1公分的微小癌同样如此。由于颈部及甲状腺内有较为丰富、密集的淋巴管及网络，肿瘤细胞非常容易通过淋巴结及淋巴管向颈部周围移民、扩张。此外，这些转移的淋巴结往往隐藏的十分隐匿，不容易被发现。

       颈部淋巴结转移不容易被B超等检查发现主要有两个原因，一是转移灶比较小，还未增殖、壮大到可以被B超、CT识别的程度，这种转移又被称为微转移。还有一类转移淋巴结容易被漏查，原因则纯粹是由于隐藏的好。这主要是因为转移淋巴结多位于食管、气管之间。而气管是充满空气的。在超声扫描时，空气将对肿大淋巴结的回声造成很大干扰，因此即便淋巴结肿大显著也可能被漏查。笔者这周一例手术便是此种情形。该患者中年男性，术前超声提示右侧甲状腺中下部低回声结节，边界不清，直径4mm，4a类结节。术前超声未见颈部肿大淋巴结。本以为是个简单轻松的手术，没想到这样一个微小癌淋巴结清扫进行了将近40分钟。术中发现双侧食管、气管间沟、气管前及右侧喉返神经后方遍布肿大的淋巴结，较大者直径达7mm。淋巴结质地坚硬，术中冰冻证实可见甲状腺癌细胞浸润，确诊为转移淋巴结。清扫下来的淋巴结如下图

很难想象这么小的一颗甲状腺肿瘤竟有如此严重的淋巴结转移。也因为如此，笔者术中及时调整手术方案，将右侧腺叶切除改变为双侧甲状腺全切。因为如此多的中央区转移淋巴结意味着术后复发风险很高，且不除外远处转移的可能。为了最大程度降低转移及复发风险，患者术后碘-131治疗是必不可少的，因此双侧全切也是势在必行了。幸亏笔者术中进行了仔细的探查及细致的清扫，否则该病人术后短期内复发是不可避免的。

       该病例给我们的教训是，超声检测在淋巴结评估上是有局限性的，不可全信。另外，微小癌不代表淋巴结转移程度也是“微小”的，一定要谨慎的对待，不可轻敌。