乳腺癌常见问题问答（四）:为什么病理诊断很重要？

5、为什么病理诊断很重要？

乳腺癌的手术，尤其是根治性手术对病人的生理和心理都是一个沉重的打击，所以术前明确诊断是乳腺肿瘤外科的一个重要原则。上述的乳腺疾病的检查方法，包括体检、乳腺X线摄片、B 超、乳腺导管内窥镜等都存在一定的假阳性和假阴性结果，故最终仍然要依靠病理学诊断来明确病变的良恶性质。病理诊断的另一作用是明确病灶的病理类型和特征，从而为进一步选择合适的治疗方案提供依据。术前获得病理诊断最常用方法包括细胞学诊断和活组织检查两种。 细胞学诊断：⑴脱落细胞学检查对有乳头排液的病例，可作溢液涂片细胞学检查，对导管内癌有时尚未扪及肿块、而有乳头排液时细胞学涂片的阳性率可达50%。乳头糜烂，怀疑为派杰氏病（Paget's 病）时可作糜烂部位的刮片或印片作细胞学检查，阳性率约70～80%。⑵细针吸取细胞学检查具有简便、快速、经济、诊断较正确等优点，目前已被广泛采用。细针吸取是利用肿瘤的粘附力低的特点，利用细针将肿瘤细胞吸出作涂片检查，正确率较高。目前细针吸取细胞学检查主要用于术前化疗前的明确诊断以及确定腋窝或锁骨上淋巴结的性质。细针吸取细胞学检查也有假阳性和假阴性结果，而且不能进行病理分型，故不能代替组织学活检。活组织检查⑴切除活检：切除活检是获得乳腺疾病组织学诊断最常用的方法。手术时应将肿瘤连同周围少许正常组织一并切除。活检标本可行快速冰冻切片检查或石蜡切片检查。术中快速冰冻切片检查是目前国内医院常用的方法，其优点是乳腺癌的活检与治疗可一期完成，故仅需一次术前准备和麻醉过程。然而冰冻切片与标准的石蜡切片诊断仍有一定的差异，后者才是最终的诊断。但国外一直提倡活检与治疗性手术分开进行的二阶段手术模式，不少学者认为随着乳腺癌手术方式的多样化，活检与手术治疗分开的模式更有助于医师与病人讨论治疗方案，并作出符合患者意愿的选择。至于活检与手术应该间隔多长时间，国外早在20 世纪六、七十年代就开展了大规模的临床对照研究，结果发现活检以后2 周内手术治疗不会影响乳腺癌的生存期。目前也没有足够的证据证明活检后超过4 周再行手术治疗会影响乳腺癌的疗效。⑵X 线立体定位空心针活检：随着对乳腺癌高危人群的X 线筛检的广泛应用，大量影像学异常而体检未扪及肿块的病灶被检出并需要行进一步活检来明确性质。然而结果发现其中60%～90%为乳腺的良性病变，所以广泛开展手术活检无疑造成医疗成本与效益的失衡。此外，尽管手术活检仍是目前公认的诊断金标准，但它对乳腺亚临床病灶诊断也有一定的漏检率，并且还有外形受损以及影响以后的X 线随访等缺点。早在1977 年X 线立体定位系统就被用来引导未扪及肿块的乳腺病灶的经皮穿刺活检。这是一种采用计算机技术将乳腺X 线图像中的病灶进行三维定位处理从而引导穿刺活检。目前最常用定位活检工具包括弹射式活检枪和定向真空辅助活检机，统称为X 线立体定位空心针活检。空心针活检不仅具有细针活检经济、安全、微创等优点，而且可以获得组织学诊断，诊断准确性可与手术活检相媲美。然而对于摸不到肿块的乳腺病灶，尤其是微小钙化灶X 线立体定位空心针活检因仅取得病灶的一部分因而存在诊断率低的情况，所以尚不能完全替代手术活检。除了乳腺X 线引导以外，乳腺亚临床病灶的空心针活检还可以在B 超引导下进行。西安交通大学第二附属医院乳腺肿瘤管海涛

⑶腋窝淋巴结活检：乳腺癌在发展过程中可能发生同侧腋窝区域淋巴结的转移，而腋窝淋巴结转移与否和转移的数目与乳腺癌的预后密切相关。所以乳腺癌的手术一般都包括腋窝淋巴结的清扫以获得这方面的信息。这一传统的手术方法可能引起患者术后积液、上肢水肿以及上肢静脉炎等不良反应。近年来的研究发现，乳腺癌的区域淋巴节中存在着一个“哨兵淋巴结”，如果该淋巴结无癌转移则提示乳腺癌尚未发生区域淋巴结转移，从而可以不必行腋窝淋巴结清扫。故一种新的乳腺检查项目：腋窝“哨兵淋巴结”活检逐渐兴起。哨兵淋巴结活检主要是采用放射性同位素示踪剂注射到乳腺癌肿的局部或周围，并在特制的同位素探头的引导下切除腋窝放射性浓集的小块组织进行病理检查。整个操作过程较简便，而极其微弱的放射线也不会对患者或操作人员带来任何损害。

6、乳房的细针穿刺活检有什么优点？有什么缺点？

与手术活检相比，细针穿刺活检对正常组织的破坏少，无疤痕，病人不需要麻醉，且费用也相对低廉。最重要的是穿刺活检可以使一部分乳腺良性病变的患者免去了不必要的手术。对于体检发现乳房肿块的患者，也可采用手术活检与手术治疗同时进行的方法，但这种方法不利于手术前制定详细的治疗方案，且延长了手术的时间。术前穿刺针活检若为恶性病变，不仅为进一步的治疗提供依据（包括手术和术前的辅助化疗），而且有利于医师和病人共同讨论手术治疗的方式，例如是否采取保留乳房的手术等。其缺点是取材数量太少，有时假阴性率太高。

7、细针穿刺活检会不会引起乳腺癌的转移？

事实上对肿瘤的各种刺激，包括一般的机械挤压、手术等都会导致肿瘤细胞脱落并进入血液循环，但这并不一定发生转移，因为机体免疫系统会很快将它们杀灭。研究发现乳腺癌的转移主要还是与肿瘤和机体内环境本身的因素有关。至于癌症在穿刺针道上种植的问题，那也不必多虑，因为肿瘤无法在短期内种植生长，而且手术会将穿刺针道及穿刺处的皮肤组织一并切除。国外曾有对大量接受过穿刺针活检的乳腺癌患者的随访研究，时间最长达15年，结果发现穿刺针活检后2 周内进行手术治疗并不降低患者的生存率。目前也没有证据证实穿刺针活检后延期1 个月手术会对患者不利。所以乳腺的穿刺针活检是一种安全而可靠的诊断方法，病人不必担心它会造成癌症的转移。一旦穿刺针活检证实为癌，患者应积极配合医生及时的进行正规的治疗，切莫讳疾忌医或迷信江湖郎中所谓的“秘方”而延误了治疗。