极简医学——中脑周围良性蛛血

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

Perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage

蛛网膜下腔，位于蛛网膜和软脑膜之间，正常情况下充满脑脊液。

当血液流入了蛛网膜下腔，则被称为蛛网膜下腔出血(SAH，简称蛛血)。

大多数蛛血由颅内动脉瘤破裂所致，但也有15%～20%的蛛血患者，在初始的全脑血管造影中未发现确切的血管病变。

非动脉瘤性蛛血的原因可能有很多，出血机制不明。

发现

1985年，一项病例系列研究确立了中脑周围非动脉瘤性蛛血这个名称，患者CT显示特征性的局部出血，而脑血管造影正常，病程为良性。因此，识别这类患者，可减少有创的诊断性检查，从而降低并发症。

 

流行病学

流行病学据报道，中脑周围非动脉瘤性蛛血，在非动脉瘤性蛛血中的占比为21%～68%不等。汇总的平均发病年龄为53岁，报道的病例年龄范围甚广，为3～90岁。

此型蛛血并没有明显的女性好发倾向。

病例对照研究表明，高血压和吸烟依然是此型蛛血的危险因素。

 

病因和发病机制

动脉瘤性中脑周围蛛血

只有2%～9%的中脑周围蛛血患者的病因是囊状动脉瘤破裂。这些病例的动脉瘤起源于后循环：基底动脉尖、椎-基底动脉结合部、小脑后下动脉、小脑上动脉或大脑后动脉。

后循环动脉瘤比前循环动脉瘤少见。当后循环动脉瘤破裂时，引起中脑周围蛛血的几率不到17%。

中脑周围非动脉瘤性蛛血

在大多数情况下，中脑周围蛛血不是由动脉瘤破裂引起，病因仍不清楚。出血来源可能有：

●穿通支动脉破裂

●静脉来源

●基底动脉壁血肿

●其他原因：隐匿性血管畸形破裂、高颈段硬脊膜动静脉瘘、海绵状血管瘤或毛细血管扩张

 

临床表现

最常见的症状是突发头痛、恶心和呕吐。脑膜刺激征和畏光也有报道。

大约85%患者的头痛是瞬间发作，其余患者是逐渐发作，在数分钟内而不是几秒内发病。大约10%的患者有短暂的局灶性缺陷，包括感觉症状、肌无力、步态障碍和言语终止。

 

诊断性评估

对于满足以下具体CT诊断标准、且至少进行了1种血管造影检查未发现动脉瘤的患者，可诊断为中脑周围非动脉瘤性蛛血。

具体影像学诊断标准必须全部符合：

①在发作后72小时内完成诊断性头颅CT平扫。

②出血中心位于桥前池、脚间池、或鞍上池，紧邻脑干前方并与之相接。

③出血局限于桥前池、脚间池、鞍上池、脚池、环池、和/或四叠体池、和/或小脑延髓池。

④出血没有延伸到大脑外侧裂、或大脑纵裂。

⑤脑室内出血仅限于不完全充满第四脑室、及侧脑室枕角。

⑥无脑实质内出血。

影像检查

首选DSA — 在现有检查中，DSA检查颅内动脉瘤的分辨率最高，并且仍是诊断的金标准。

多排CTA作为替代选择 — 在CTA和MRA这两项无创性血管造影技术中，在检查急性蛛血方面关于CTA的研究最为充分。

蛛血患者，在初次检查后复行DSA检查时，发现动脉瘤的几率为2%～24%。

 

本期要点

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血是指一种蛛血亚型，患者的CT显示特征性的局部出血，脑血管造影正常，病程为良性。

●2%～9%的中脑周围蛛血是由后循环动脉瘤破裂导致。其余大部分病例为中脑周围非动脉瘤性蛛血，无明确病因。

●此型蛛血，与动脉瘤性蛛血的临床表现有重叠之处，包括：突发头痛、脑膜刺激征、畏光、恶心和呕吐。总体而言，此型蛛血的临床表现比动脉瘤性蛛血更轻。

●通过头颅CT可诊断此型蛛血，突发头痛的患者都应紧急行头颅CT检查。

确定此型蛛血的CT表现包括：①出血局限于脑干前方的中脑周围脑池；②出血可能延伸至环池或大脑外侧裂的基底部并少量溢入脑室，③但是不会进入外侧裂的外侧部以及大脑纵裂前部。

●对于发现此型蛛血患者，处理方式与其他动脉瘤性蛛血相同。

●此型蛛血患者的并发症发生率低于动脉瘤性蛛血患者。患者应接受临床监测，以确定是否发生临床血管痉挛、脑积水、低钠血症及心脏并发症。

●除了进行监测外，此型蛛血患者并不需要其他特殊处理。然而，建议预防性使用尼莫地平来缓解潜在的血管痉挛并发症，直到随访影像学检查排除脑动脉瘤。

●总体而言，此型蛛血患者的长期预后极佳。

持续性嗅觉丧失是一种少见的此型蛛血的并发症(5%)。